維持性腹膜透析患者疾病控制效果及影響因素研究*

李 濤，馮曉晨，紀玲玲，肖 坤

大連大學附屬中山醫院腎內科(大連116001 )

主題詞 腎疾病/治療 腹膜透析 預后

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是一種將人體自身腹膜利用為透析膜的進行透析的方式。腹膜透析的機制是將透析液關注入人體腹腔內，是其與腹膜另一側毛細血管中的血漿成分形成溶質，并實現與水分的交換，以到達清除人體內潴留的水分及代謝物的目的[1]。臨床研究發現[2]，腹膜透析在提高患者生存率和生活質量，以及保護腎臟殘余功能等方面比血液透析具有優勢，而且腹膜透析液能夠補充人體所必需的物質，通過將腹膜透析液不斷的更換，可以達到替代腎臟或支持治療的臨床效果。近年來，我國腹膜透析的人數不斷增加，尤其的末期腎病患者應用較多，對于患者的疾病控制有明顯的效果。腹膜透析的理想狀態是可將血漿內的溶質充分清除，人體水和點解釋平衡維持性良好，血壓控制平穩，保證充足的營養，礦物質攝入平衡，對代謝性酸中毒可及時糾正，減少并發癥的產生[3]。臨床認為尿素清除指數是評價腹膜透析是否充分的重要指標，其指標下降0.1個單位，患者增加6%的死亡危險。血液透析與腹膜透析對于清除機體內不同大小分子的能力各有利弊，本次研究對于透析治療的患者進行了回顧性分析，比較維持腹膜透析與維持性血液透析對患者疾病控制的情況，并對影響治療效果的因素進行了調查分析。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2017年6月本院治療的透析患者170例，病例納入標準[4]：①患者具有穩定、規律的透析治療，透析時間超過3個月；②患者的生命體征處于平穩狀態；③患者近期內為參與其他臨床實驗。排除標準[5]：①有既往透析治療史，但是機器顯示引流量不足者；②合患有腹膜炎或其他感染性疾病的患者；③患者嚴重心功能不全者；④病情危重患者或無法堅持治療者。上述入選患者均對本研究知情，簽署治療同意書，并經過醫院倫理委員會批準。其中對照組81例患者采用維持性血液透析，男性42例，女性39例，年齡35～56歲，平均年齡(42.94±5.26)歲；原發病：慢性腎炎45例，糖尿病腎病 8例，高血壓腎病16 例 ，IgA 腎病9例，其他3例。觀察組89例患者采用維持性血液透析，男性46例，女性33例，年齡37～58歲，平均年齡(43.28±6.15)歲；原發病：慢性腎炎49例，糖尿病腎病 12例，高血壓腎病14 例，IgA 腎病9例，其他5例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 透析方法 對照組患者采用維持性血液透析治療，在患者的中心靜脈建立血液透析通路，接入Prisma型連續性血液凈化器(意大利 Gambro Dasco 公司)，置換液配置為：25%的硫酸鎂注射液2ml、5%的葡萄糖溶液250ml、10%的葡萄糖碳酸鈣溶液20ml及9% 的氯化鈉溶液2000ml，設置血流量在150～240ml/min之間，濾過速度為100～800ml/h，每次透析6～24h，每周2～3次；觀察組患者采用維持性腹膜透析治療，患者在腹腔置管15d后開始進行腹膜透析，選用JARI-APD-1A全自動腹膜透析儀(瑞杰公司)，透析液根據患者病情配置1.5%、2.5%或5%的葡萄糖溶液8L，每日分4次交換，每次交換透析時間為4h，夜間正常生理狀態下保持干腹。

3 觀察指標 在兩組患者治療前后分別檢測血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)指標水平的變化，根據患者SCr及BUN指標好轉情況、精神狀態的改善、具有清晰的意識，無肌肉抽搐和震顫等不良反應為病情好轉，將起始治療時間至患者病情好轉為病情緩解時間[6]。

結 果

1 兩組患者的SCr及BUN指標比較 兩組患者在治療前的SCr和BUN水平明顯升高，在治療后均發生下降，其中觀察組患者的指標水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血SCr、BUN水平比較

2 兩組患者疾病控制情況比較 觀察組患者在治療7 d內病情均得到明顯緩解，病情緩解率達到100% ，病情緩解時間( 4.32 ± 0.58) d，在治療期間無透析失衡或患者病情加重現象。對照組患者在治療15d后有80例病情得以緩解，緩解率為89.89% ，病情緩解時間( 9.26 ± 2.73) d，治療期間內有3例患者出現透析失衡現在。兩組患者病情緩解率和緩解時間的比較，差均有統計學意義( χ2= 4.235,t=6.332，P<0.05)。

3 影響患者疾病控制的因素分析 通過對患者的開始透析年齡、體重、尿素清除指數、合并心血管疾病、血清白蛋白水平等影響患者疾病控制單因素因素進行分析，差異具有統計學意義(P<0.05)；其中多因素Logistic回歸分析中，患者的體重、尿素清除指數、合并心血管疾病是影響腹膜透析患者治療效果的主要因素，見表2、3。

表2 影響患者疾病控制的單因素分析

討論

透析療法是治療腎臟功能損傷性疾病的主要方式，維持性血液透析在臨床的使用率較高，然而在血液透析過程中可能出現血栓的風險，而且對于體液的清除率較低，患者需嚴格控制水分的攝入，反復穿刺建立血管通道可能導致患者的血管通路失能[7]。自1979年腹膜透析技術問世后，臨床及患者對腹膜透析的認識和應用逐漸發生的改變，尤其是上世紀90年后，腹膜透析技術客服了腹膜炎的發生率，患者可在4年內不再發生腹膜炎，使選擇腹膜透析的患者日益增多，其治療效果顯著、優點良多，已不再時血液透析的輔助和補充治療，成為早期透析的最佳治療方式[8-9]。本研究對不同透析方式進行了臨床效果分析，選擇維持腹膜透析的觀察組患者的血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)水平明顯低于采用維持性血液透析對照組患者的水平，可見腹膜透析對于SCr及BUN的清除更徹底，而且觀察組患者的疾病緩解率也明顯高于對照組，緩解時間短于對照組，能夠對疾病更有效的控制。這兩種透析方式均是利用半透膜原理而進行腎臟替代治療，而不同的是血液透析是將患者的血液和透析液一同引入透析機器中，而腹膜透析是將透析液注入患者的腹腔內，腹膜透析對物質的清除率較高、患者可通過透析液吸收營養，不影響患者的生活質量[10-11]。這是因為腹膜透析能夠是患者的體液達到穩定平衡，實現持續的緩慢濾過作用，不會造成動靜脈瘺，沒有血流動力學的波動影響，而且腹膜透析患者具有超水合效應，容量的狀態對腎臟灌注有直接影響，這種水和作用恰好可防止腎功能恢復遲緩，對患者的腎臟亦有保護作用[12-13]。

本研究對影響患者疾病治療效果的因素進行了分析，經過單因素與多因素Logistic回歸分析中發現，患者中高體重、尿素清除指數低、合并心腦血管疾病是影響疾病控制效果的主要因素，所以對于具備這些因素的患者在治療過程中應重點關注，采取積極的應對措施。其中體重較重者的脂肪占比較高，而有研究認為脂肪組織在一定程度上反應了機體的微炎癥反應狀態，且與C反應蛋白等有一定的關系，因此認為較重者的機體炎性反應狀態相對較差，機體狀態相對較差，降低了機體的治療耐受性，對于治療效果的不良影響也相對更大[14-15]。另外，Kt/V較低者普遍表現出高尿酸等情況，而高尿酸是腎臟狀態密切相關的指標，可導致機體出現抗氧化能力的下降及炎性損傷的發生，對血管功能狀態等方面造成較大的危害，而這不僅僅對腎臟血供造成較大危害，且是導致心血管疾病發生的重要影響因素，因此Kt/V較低成為其危險因素[16-17]。合并心血管疾病者，普遍存在血管功能狀態的異常，其中血管內皮損傷及血管平滑肌細胞增殖等方面是表現顯著異常的方面，因此認為合并心血管疾病者的治療耐受力相對較低，在接受腹膜透析的過程中，治療效果也受之影響，疾病控制效果相對較差[18]。針對上述因素對維持性血液透析疾病控制效果的影響，對本類治療患者中存在體重較高、Kt/V及合并心血管疾病等情況者，應給予更高的重視及更為充分的干預，從患者的影響因素入手，進行防控措施的制定，以達到提升疾病治療效果的目的。

綜上所述，維持性腹膜透析在臨床控制疾病的效果良好，對血液中的分子物質清除良好，可縮短疾病的緩解時間，提高臨床緩解率，其中重體重患者、尿素清除指數低及合并心腦血管疾病是影響疾病控制的主要因素。