聯合使用NT、CLMRIS及Vigileo系統實施精細化麻醉在冠狀動脈旁路移植術中的應用研究*

梁 斌，高振輝，任俊屹，陳 述

1.陜西省寶雞市中心醫院麻醉手術科(寶雞 721008)，2.陜西省寶雞市中心醫院介入血管外科(寶雞721008)

主題詞 血管移植 冠狀動脈循環 麻醉，全身 腦電描記術

體外循環下冠狀動脈旁路移植術(Conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)在臨床中廣泛應用,得到越來越多的認可[1]，并且成為治療冠心病金標準，目前已經成為治療冠心病的重要手段[2]。該手術目前仍以開胸手術為主，全身麻醉正是保障CCABG手術的最重要麻醉方法，其目的是在保障良好的血流動力學前提下完成手術操作，為手術本身及術后康復提供良好的基礎。對于全身麻醉，目前臨床上麻醉醫師仍然主要依據病人手術麻醉過程中的各種臨床指標來控制麻醉深度，對于麻醉深度的掌控不能做到精確控制，加之擬實施CCABG患者自身心臟疾病往往較為嚴重，血流動力學及心臟氧供需平衡本就處于不穩定狀態，給實施麻醉及麻醉深度的掌控帶來不小的困難。麻醉管理則很難做到精細化，對患者的術后轉歸不利。近年來隨著監測治療手段的不斷提升，比如能準確反映麻醉鎮靜深度的腦電意識深度監測系統(Narcotrend，NT，瑞士schiller)、指導監測肌松效果并可自動給予肌松藥的閉環肌松監測系統(Close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)以及可連續計算心排出量、心排指數、每博量變異率的Flo Trac / Vigileo 系統(Vigileo，Edward Lifesciences LLC,美國)，都已經比較成熟的應用于臨床麻醉工作中，而鮮有其聯合應用于心臟手術麻醉的研究。我們將NT、CLMRIS及Vigileo共同應用于開胸心臟手術的麻醉管理中，以觀察精細化麻醉管理的效果及對患者轉歸的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇寶雞市中心醫院2015年10月至2017年12月收治的ASAⅠ～Ⅱ級成年人CCABG患者50例。排除標準：排除具有中樞神經系統病史或腦血管疾病、神經精神疾病者、有神經肌肉接頭疾病者，使用過可能影響神經肌肉傳導功能的抗生素及其他藥物，交流障礙者，有嚴重肝臟、心臟、腎臟疾病者；排除對骨骼肌松弛藥過敏者。采用隨機數字表法將50例隨機分為兩組：經驗管理組(C組即對照組)及精細化管理組(F組即觀察組)各25例。C組男18例、女7例，年齡(58±12)歲，體質量(68±17)kg，ASAⅠ級5例、Ⅱ級20例,手術方式均為CCABG，手術時間(180±65)min；F組男20例，女5例，年齡(55±16)歲，體質量(65±21)kg，ASAⅠ級7例、Ⅱ級18例,手術方式均為CCABG，手術時間(170±78)min。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、手術種類及手術時間分別比較差異無統計學意義，資料具有可比性。本研究經醫院倫理論證委員會論證通過，患者或家屬簽署知情同意書。

2 麻醉方法 所有患者均為全憑靜脈麻醉，術前均常規禁食8～12 h；術前60min口服阿普唑侖0.8mg，術前30min肌注東莨菪堿0.3mg+嗎啡0.01mg/kg。患者入室開放面罩吸氧5L/min；連接多功能監護儀(GE，美國)術中連續監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR)、脈搏氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SpO2)；開放上肢靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓，經右頸內靜脈穿刺置管建立中心靜脈通路并監測中心靜脈壓。兩組患者均按照設備說明書連接NT、CLMRIS和Vigileo，并對不使用者進行屏蔽，麻醉結束后僅調取數據用于對比。

C組麻醉醫師依據臨床經驗結合臨床體征判斷實施麻醉。麻醉誘導：順序緩慢給予咪達唑侖(生產批號20141113)0.05～0.1mg/kg、依托咪酯(生產批號20150525)0.1～0.4mg/kg、舒芬太尼(生產批號1140308)0.5～1.0μg/kg，待患者意識消失后，給予順苯磺酸阿曲庫銨(生產批號15102121)0.15～0.2mg/kg，氣管插管后設置潮氣量8～10 ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1∶2， 維持呼氣末二氧化碳分壓 (end-tidal carbon dioxide partial pressure,PetCO2)30～35mmHg。維持麻醉：以咪達唑侖、舒芬太尼分次靜脈注射及丙泊酚、瑞芬太尼微量泵注射維持麻醉，順苯磺酸阿曲庫銨分次靜脈注射維持肌松。

F組聯合使用NT、CLMRIS及Vigileo指導實施麻醉。麻醉誘導及麻醉維持控制麻醉目標：NT分級(Narcotrend stage，NTS) D2-E1、即NT指數(Narcotrend inaex，NTI) 于46-20；NTI高于46，可依次順序給予咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼；NTI低于20，可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量。依據CLMRIS指導肌松藥使用。麻醉誘導患者入睡后，設定給藥參數和閉環控制參數；給藥參數：設置藥物、藥物劑量、溶劑體積、體重、誘導量5種參數；閉環控制參數：設置增藥條件、增藥速度、維持速度、刺激電流、脈沖寬度、肌松監測6種參數)。待T1穩定100 %開始給肌松藥，當肌松計數為0時進行氣管插管；麻醉維持肌松計數為0，出室時時停止泵注。F組依據目標導向治療(Goal-directed therapy，GDT)，以△SVV(stroke volume variation,SVV，每博量變異率)<13%為參考治療終點[3-5]。所有患者術畢用簡易呼吸機轉運至心外科監護病房，患者于監護室由專人進行術后監護治療。所有患者均順利完成手術麻醉。

3 觀察項目 所有病例均于入室后NT數值數據出現5min后為入室(T0)、插管(T1)、劈胸骨(T2)、體外循環前(T3)、撤離體外循環(T4)、出室(T5)等6個時間點，觀察記錄MAP、HR、RR、SpO2； NTS、NTI、肌松計數、TOF值、SVV；記錄插管評級(按照Copper評級方法)、麻醉用藥量、液體總出入量；記錄并發癥及不良反應、體外循環(Cardiopulmonary pulmonary bypass,CPB)時間、監護室停留時間及手術至出院時間。Copper評級分法:優(4分):下頜肌松弛良好，聲門開放無活動，無嗆咳反應；良(3分):下頜松弛，聲帶輕度活動，但無嗆咳反應；中(2分):下頜較緊，聲帶活動明顯，有嗆咳，插管過程困難尚能完成；差(1分):下頜肌緊，聲帶內收，有明顯嗆咳和四肢活動，插管過程無法進行。

結 果

1 兩組患者MAP、HR、NTS、NTI、肌松計數、SVV比較 F組T1-T5時點MAP、HR變化更為平穩(P<0.05)，兩組SpO2比較無統計學差異(P>0.05)，F組NTS處于麻醉目標范圍者較多、NTI、肌松計數、SVV均較低(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者麻醉用藥量及液體出入量比較 F組咪達唑侖用量較大，總入量較多(P<0.05)；丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨用量較小(P<0.05)，見表2。

3 兩組并發癥及不良反應比較 兩組并發癥及不良反應無統計學差異 (P<0.05)，見表3。

4 兩組Copper評級、體外循環時間、監護室停留時間、手術至出院時間比較 F組Copper評級較高、監護室停留時間較短、手術至出院時間較短(P<0.05)，見表4。

討論

CCABG往往需要氣管插管、縱向劈開胸骨、經歷CPB、心臟停跳等強刺激；從手術刺激角度來說需較深的麻醉深度來保障實施開胸手術和降低應激反應，否則不能完成手術操作和保障患者安全。另一方面，擬實施冠狀動脈旁路移植術患者，心臟儲備功能降低及心臟的氧供需平衡處于失衡狀態，表現為血流動力學處于不穩定狀態，不穩定的血流動力學又會加重原有的氧供需平衡，最終發生心絞痛甚至心肌梗塞等致使心功能衰竭，故全身麻醉的深度不能過深。同時，手術麻醉過程中如果處理不當，會增加術后急性循環衰竭的發生。這些給CCABG的全身麻醉實施帶來了不小的挑戰，也增加了手術麻醉過程中的風險性和不確定性，更對麻醉提出了較高的要求。而全身麻醉目前還是主要依靠麻醉醫生臨床經驗與臨床體征來判斷和實施麻醉，特異性不強，影響因素較多，不能客觀、及時、準確的反應麻醉深度[6-7]。也就是說不能精細化監控和及時調整麻醉深度，可能會出現麻醉深度偏淺導致全身麻醉術中知曉、術中體動、過度應激反應或偏深引起全身麻醉蘇醒延遲、過度抑制應激反應，嚴重影響了CCABG的實施和發展。

表1 兩組患者MAP、HR、NTS、NTI、肌松計數、SVV比較

注:與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

表2 兩組患者麻醉用藥量及液體出入量比較

注:兩組比較，*P<0.05

表3 兩組不良反應比較[例(%)]

注:兩組比較，*P>0.05

表4 兩組體外循環時間、Copper評級、監護室停留時間、手術至出院時間比較

注:兩組比較，*P>0.05

有學者認為全身麻醉包含有鎮靜、鎮痛、肌松與適度抑制應激反應等四個成分，麻醉深度取決于麻醉中的特定成分即意識、記憶、鎮痛、肌松和自主神經活動性的改變，要使麻醉深度監測更加可靠，需全面評估麻醉不同組成成分[8-9]。

對于麻醉深度的研究近年來有較大的進步，有不少儀器設備應用于臨床麻醉并且都有不錯的效果，但是每一種設備主要監測全身麻醉的一個組分。對于鎮靜這一組分，NT具有較好的相關性，其屬于腦電意識深度監測的EEG方法，以原始腦電數據為基礎，將腦電信號按照清醒到最深麻醉分為A-F,并使用無量綱的NTI從100-0表示清醒到深度麻醉全過程；優點是量化反應鎮靜深度，同時具有年齡個體化用藥、可使用普通電極、應用范圍廣。對于肌松，CLMRIS具有明顯特點，系統每20秒依據預參數自動進行肌松監測并自動反饋閉環給藥，還可以根據手術麻醉要求在麻醉全程隨時調節肌松程度。對于血流動力學方面，目前已有微創心功能監測的Vigileo 系統(即動脈脈搏波形法連續心排量監測，Arterial presssure waveform analysis CO，APCO)，既往研究證明可以達到漂浮導管的監測目的，并且具有連續、微創、無需校準的優點。Vigileo測得的SVV可反映患者前負荷狀態同時還反映液體治療反應，是功能性血流動力學監測的重要指標[10]；相對于傳統的Scwan-Ganz漂浮導管有較好的一致性[11]，并具有實時化、精準化、微創或無創化優點。對于疼痛和應激反應，目前主要還是以血流動力學的變化來反應鎮痛和應激水平，并且鎮痛程度與應激反應密切相關；以上兩方面可以部分用NT和Vigileo進行監測。以上每個設備都不能反應全身麻醉全部組分而只能反應一個或部分組分，所以聯合應用可以在一定程度上監控全部組分，作為精細化控制麻醉深度的方法。筆者將該方法應用于危重患者的全身麻醉和開胸心臟手術麻醉誘導期，均達到了手術麻醉的要求并取得了較好的效果。

本研究F組將NT、CLMRIS及Vigileo系統應用于CCABG全身麻醉,與對照組C組比較，麻醉全程及術后轉歸均較好，具體分析如下：

1 全身麻醉四個成分均能達到CCABG麻醉的要求 從全身麻醉的四個組分來說：鎮靜、鎮痛、肌松和應激反應水平都較對照組更能滿足手術麻醉要求。鎮靜方面，F組NT監測與鎮靜的相關性較強，T1-T5時點的F組在NTI相對較低的同時處于麻醉目標范圍內者亦較多，主要在46-20范圍內變化，在氣管插管、劈胸骨等強烈刺激時仍能使麻醉深度與手術刺激相適應，說明鎮靜充足合理。F組咪達唑侖用量高于C組，說明經驗管理組鎮靜不足，術中知曉的風險較高。鎮痛方面，F組應用較少鎮痛藥就完成了手術麻醉，并且T1-T5時點F組MAP、HR變化更為平穩，T1-T5時點較術前變化較小更為平穩，說明鎮痛充分。目前尚無準確評價全身麻醉中鎮痛程度的方法，而麻醉的核心內容是無痛，無痛占據重要地位，很重要的一個原因是因為疼痛可以導致應激反應，過度的應激反應會對人體造成傷害；手術中的疼痛刺激即刻引起交感神經興奮，使得心率增快，血壓升高，流淚出汗等反應；還可以長時相使得神經內分泌系統興奮，釋放應激激素和血管活性因子釋放；故可以血流動力學的變化來大致反應鎮痛是否適宜[12]。肌松方面，心臟外科手術有許多精細操作，要求患者手術中絕對不動，才能更好的實施手術操作，順利完成手術全程。肌松計數結果表明F組肌松水平較C組更為適宜，計數較少，大多數時點計數為0，為手術操作提供了較好的視野，利于建立體外循環的各種插管、剔除病變瓣膜或固定置換瓣膜、游離或吻合血管等精細微創操作的實施。反之，肌松深度不適宜尤其是肌松程度不夠，會給外科操作帶來困難，可能無法完成手術操作，嚴重者甚至會導致手術失敗。麻醉醫師依據自身經驗結合臨床體征實施心臟麻醉，是非量化(精細化)、粗放式管理，其存在不能及時精準反應實時情況。另一方面，鑒于患者對肌松藥物存在個體差異，同時體外循環期間，患者處于人工循環狀態，合并低溫等情況，更增加了判斷的難度。這就需要個體化、精細化、及時動態的指標，此時CLMRIS就能夠很好的解決這一問題，并且該系統是閉環系統，不僅可以進行肌松監測還可以自動給藥，在保障良好肌松的前提下節約了麻醉醫生的精力和時間。同時F組順苯磺酸阿曲庫銨用量減少，說明合理用藥可以減少藥物總量的同時保障較好的肌松效果。應激反應方面，任何刺激都會引起應激反應。手術麻醉過程中的應激反應主要與手術疼痛刺激有良好的相關性[13]，突出表現為血流動力學的變化；由于疼痛與應激反應的密切相關，目前主要是以阿片類藥物來有效控制術中應激反應，監測麻醉深度和血流動力學可以較好的反應機體應激反應的水平。綜上，從全身麻醉的鎮靜、鎮痛、肌松和應激反應四個組分來說，聯合應用NT、CLMRIS和Vigileo可以更好的量化監測和控制以上四個組分，使得全身麻醉更好地達到了CCABG手術麻醉的要求。

2 CCABG全身麻醉誘導維持平穩、術后轉歸好 麻醉深度可以概括為外科刺激與麻醉藥物的保護作用達成的一個平衡狀態；所以手術過程中，由于刺激的不斷變化，麻醉用藥也要相應的予以變化以適應刺激的變化。全身麻醉深度是否合適，還要從全身麻醉全程及術后轉歸來體現。F組患者表現為全身麻醉誘導維持平穩、術后轉歸好。開胸心臟手術全身麻醉誘導期是最危險的階段，可能與麻醉前血容量相對不足、麻醉藥抑制作用；患者個體差異、自身調節能力受到抑制和實施氣管插管操作等有關。插管即刻F組MAP、HR較低，并且插管Cooper評級較高，說明F組誘導平穩；兩組患者入室SVV比較無差別，F組在插管即刻SVV低于對照組，也說明補液較為合理，為誘導期麻醉藥物的給予提供了容量上的保障，不至于使得MAP、HR發生較大范圍的波動，從而提高了開胸心臟手術麻醉誘導期間的安全性。全身麻醉維持期主要是在保障患者安全的前提下完成手術操作，即存在劈胸骨這樣的強刺激，又要經歷低溫停循環而實施體外循環這一非生理過程，這些都對麻醉醫生依經驗結合臨床體征來判斷麻醉深度的增加了難度，屬于心外科全身麻醉的難點和特點。尤其是在CPB期間，由于血流搏動方式的改變、低溫、復溫及手術直接刺激心臟等影響，給麻醉深度的掌控帶來了新的影響，依照傳統管理方法往往存在缺乏客觀依據，不能如實、及時反應麻醉深度。F組在劈胸骨的T2時點、體外循環前T3和撤離體外循環的T4時點， MAP、HR、NTS、NTI、肌松計數、SVV等都較對照組平穩，說明維持期的全身麻醉麻醉深度平穩，可以精細化管理麻醉深度。麻醉蘇醒期一般在心臟外科重癥監護室完成，此時患者已經解決主要的外科問題，患者由心臟外科的醫護人員嚴密監控治療下逐步蘇醒拔管，安全系數也較麻醉誘導期高。全身麻醉誘導、維持期對蘇醒期有重要影響，誘導維持期平穩者蘇醒期也將較為平穩。在監護室治療期間，還需要對術后患者進行嚴密監護治療，患者能夠適應解剖學改變，維持較為穩定的血流動力學即可轉入普通病房；待患者傷口愈合后即可出院。F組有1例心衰，C組2例心衰(其中1例患者并發心衰后進行二次手術)、1例術中體動，兩組患者并發癥及不良反應比較無統計學差異；可能與樣本量過少、醫務人員醫療水平提升、嚴密監測等原因有關。全部患者均臨床治愈出院，F組患者在監護室停留時間較短、手術至出院時間較短，說明精細化管理組患者術后轉歸較好。

本研究不足和存在的主要問題有：一是樣本數量比較少，如果需要進一步研究還需要擴大樣本量。二是所使用的儀器設備有其使用注意事項，比如說NT結果易受額肌收縮影響，使用肌松藥及電極片盡量靠近發際線可以降低影響；CLMRIS，電刺激會在患者清醒狀態下帶來疼痛和不適；Vigileo所測定的SVV只可用于控制呼吸者，患者肢體受壓時不能很好反應實際情況。

綜上所述，腦電意識深度監測系統、閉環肌松注射系統及心功能監測儀聯合應用于CCABG全身麻醉提高了全身麻醉的安全性和有效性。精細化麻醉管理使全身麻醉的誘導與麻醉維持均平順，術后轉歸好，安全可行。