顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂危險因素及預后分析*

張家偉，唐文艷 ，宋 波，王 琨 ，華 鋒 ，李深譽

1.延安大學咸陽醫院神經外科(咸陽 712000)，2.桂林醫學院第二附屬醫院神經外科(桂林 541000)

主題詞 顱內動脈瘤/治療 動脈瘤破裂 危險因素 預后

在顱內前循環動脈瘤夾閉術中，較容易出現的危險事件為動脈瘤破裂 (Intraoperative aneurysm rupture， IAR)。研究表明，顱內前循環動脈瘤夾閉術中IAR的發生率約為6.6～34.9%[1-2]。IAR不僅在手術中的處理難度大，同時對患者預后易產生不良影響[3]。在以往的臨床手術經驗中發現，在對患者進行顱內前循環動脈瘤夾閉術前，預測IAR的發生對降低其手術中的發生率具有關鍵的作用，同時IAR患者的預后也與多種因素密切相關[4-5]?，F對我院2012年1月至2015年12月收治的150例動脈瘤行開顱夾閉術的患者進行分析，探討研究IAR的危險因素。

資料與方法

1 一般資料 動脈瘤行開顱夾閉術的患者150例中，男性69例，女性81例，年齡42～73歲，平均年齡(58.7±8.3)歲；患者入院時的臨床癥狀主要包括頭痛98例，突發意識障礙43例，偶然發現5例，長期頭暈不適4例；150例患者中共發現動脈瘤176個，平均每例患者(1.17±0.34)個?；颊咝g前進行Hunt-Hess評級，其中0級6例，I級7例，II級71例，III級40例，IV級16例，V級10例。輕癥組患者(Hunt-Hess 0～III級)124例(82.67%)，重癥組患者(Hunt-Hess IV～V級)26例(17.33%)。所有150例入組患者均使用數字減影血管造影或CT血管成像進行確診并明確動脈瘤位置。根據患者動脈瘤位置共分為五組：①前交通動脈動脈瘤 (ACoAA) 59個；②后交通動脈動脈瘤 (PCoAA) 43個；③大腦中動脈動脈瘤 (MCAA) 46個；④大腦前動脈動脈瘤 (ACAA) 18個；⑤頸內動脈動脈瘤 (ICAA) 10個。

2 治療方法 所有150例患者中，33例患者(40個動脈瘤)在入院后12h內行急診手術治療；60例患者(72個動脈瘤)在入院后12h～3d行手術治療；57例患者(64個動脈瘤)在入院后3～7d行手術治療。對于ACAA患者(10個動脈瘤)使用前縱裂入路；對于其它前循環動脈瘤患者(166個動脈瘤)使用經典側裂入路。手術過程中首先釋放患者的腦脊液以降低患者的顱內壓，隨后小心地暴露并分離動脈瘤及其周圍動脈等結構，根據患者的實際情況選擇恰當的動脈瘤夾進行夾閉。在本次手術中，共有37個動脈瘤(32例患者)發生IAR，在手術過程中使用臨時阻斷夾、縮小瘤頸、雙吸引器等方法進行處理。

3 隨診方法 150例患者均在術后6個月進行回訪。使用格拉斯預后評分 (GOS) 對患者的預后進行評價，當GOS評分為1～3分時認為預后差；當GOS評分為4～5分時認為預后好。對手術過程中發生IAR及未發生動脈瘤破裂 (No intraoperative aneurysm rupture， NIAR) 患者的預后進行評價。

4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件，進行單因素分析，當P<0.05時認為具有統計學意義。

結 果

1 IAR與NIAR患者的預后情況 在全部患者中，發生IAR 32例(21.33%)，其中共有37個(21.02%)動脈瘤發生IAR。隨訪結果表明，預后好的患者130例(GOS評分5分104例，GOS評分4分26例)；預后差的患者20例(GOS評分3分10例，GOS評分2分2例，GOS評分1分8例)。在32例IAR患者中，預后好的患者26例(GOS評分5分17例，GOS評分4分9例)；預后差的患者6例(GOS評分3分3例，GOS評分2分2例，GOS評分1分1例)。IAR作為影響因素對患者Hunt-Hess評級中不存在統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 Hunt-Hess評級對IAR及NIAR患者預后影響[例 (%)]

2 不同因素對IAR預后影響分析 比較分析了IAR患者的性別、年齡、動脈瘤大小、高血壓病史、臨時阻斷夾的使用、術中出血量等因素，結果顯示，術前Hunt-Hess評級對IAR患者的影響具有統計學意義(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess評級越低，其預后越好。其他因素如性別、年齡、動脈瘤直徑、高血壓病史、臨時阻斷夾使用情況以及術中出血量等對IAR患者的預后沒有顯著性影響(P>0.05)，見表2。

表2 IAR患者中的相關影響隱去與患者預后的相關性

討論

本次實驗通過研究發現，在不同的Hunt-Hess評級患者中，IAR并不是影響患者預后的影響因素，但是通過對IAR患者的性別、年齡、動脈瘤大小、高血壓病史、臨時阻斷夾的使用、術中出血量等因素進行分析后發現，術前Hunt-Hess評級對IAR患者的影響具有統計學意義(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess評級越低，其預后越好、其他因素如性別、年齡、動脈瘤直徑、高血壓病史、臨時阻斷夾使用情況以及術中出血量等對IAR患者的預后沒有顯著性影響(P>0.05)。

1 性別與年齡 在本次研究中，IAR患者的性別與年齡對其預后沒有顯著性的影響(P>0.05)，該結果表明IAR患者的預后與患者的性別與年齡無關。但是由于隨著患者年齡的增大，患者機體各項機能水平下降，術后恢復能力也會存在一定程度的降低，因此對于年老患者應當更為注重術中的操作與術后的護理[6]。

2 高血壓病史 相關研究表明，高血壓患者具有較高的IAR發生率，高血壓病史是誘發顱內動脈瘤破裂的危險因子，其原因是長期的高血壓會導致患者腦血管的廣泛硬化、迂曲等，不僅提高了IAR的發生率，同時也增加了患者手術的難度[7-8]。本次研究結果表明，高血壓病史對IAR患者的預后沒有顯著性影響(P>0.05)。該結果提示，在患者手術過程中，應當對患者的血壓進行控制，減少血壓的波動，以減少患者術中IAR的發生率，以改善患者的預后[9]。

3 動脈瘤直徑 在本次研究中發現動脈瘤直徑對IAR患者的預后沒有顯著性影響(P>0.05)。雖然相對于直徑小的動脈瘤而言，直徑較大的動脈瘤其瘤壁較厚且瘤體內血栓較多，因此患者若發生IAR則出血量較大，對患者的預后也會有影響，但是在手術過程中使用恰當的處理方法能夠減少患者的出血，改善患者的預后[10]。

4 臨時阻斷夾的使用情況 在手術過程中使用臨時阻斷夾能夠明顯減少瘤內血液對動脈瘤壁的沖擊，減少術中IAR的發生。在本次研究中發現，臨時阻斷夾的使用并不會對患者的預后存在顯著性影響(P>0.05)。但是相關研究表明，臨時阻斷夾有可能對患者術后神經功能產生不良的影響，因此，在術中使用臨時阻斷夾時，應當嚴格控制臨時阻斷夾的使用時間在安全范圍之內，以減少對患者預后的不良影響[11-12]。

5 術中出血量 本次研究表明術中出血量并不會對IAR患者的預后產生明顯影響(P>0.05)，其原因是在手術過程中，患者的失血量得到實時監控，通過給予靜脈補液以及血液制品的輸入，以維持患者的正常收縮壓，減少患者由于血壓灌注過低而引起腦梗死[13]。因此，通過手術過程中的恰當處理，術中出血量不會成為影響IAR患者預后的因素。

6 術前Hunt-Hess評級 本次研究發現術前Hunt-Hess評級是影響IAR患者預后的重要因素(P<0.05)。在手術過程中，IAR誘發的出血不僅會使得腦組織膨出骨窗，同時也會影響術者的視野，上述問題均會給患者的手術造成巨大的影響，不僅有可能造成患者的動脈瘤無法夾閉，同時也可能失誤操作損傷其他的血管與神經，因此會引起患者的預后差[14]。因此對于術前Hunt-Hess評級較差的患兒而言，應當做好更為充分的準備，設計好相關的預防方案，為正確處理術中的突發情況做好準備。

綜上所述，術前Hunt-Hess評級會對IAR患者預后產生顯著影響，在做手術前應當做好預防措施，在手術過程中采取正確的處理措施，以改善患者的預后。