股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定后股骨頭壞死相關因素研究*

陳思圓，魏勁松

廣東醫科大學附屬醫院骨科中心(湛江524000)

主題詞 股骨骨折/外科學 骨折切開復位 骨折固定術，內 股骨頭壞死/預防和控制

股骨頸骨折治療中，空心加壓螺釘內固定具有操作簡單、固定牢固、恢復快和愈合率高的優點，成為治療股骨頸骨折的常用方法，并取得了較好的療效，但是股骨頭壞死的發生依然未能消除[1]。股骨頭壞死的原因跟股骨頭周圍血液供應不足有關，而影響血液供應的原因較多[2]，臨床上一般采用能夠促進骨及軟骨營養和生長的藥物、人工髖關節置換術并配合減少負重等方式進行治療。本文選取140例股骨頸骨折并接受空心加壓螺釘內固定手術的患者，對其年齡、Garden分型、骨折復位質量等因素進行分析，探討影響骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定后股骨頭壞死的相關因素。

資料與方法

1 一般資料 按照時間順序，選取2013年6月至2016年5月我院骨科收治的140例股骨頸骨折患者，其中，男性82例，女性58例，平均年齡(55.6±18.2)歲，根據Garden分型標準，股骨頸骨折I型有16例，II型有43例，III型有45例，IV型有36例。所有患者行空心加壓螺釘內固定術，術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間持續36個月。排除標準：①手術實施不成功；②內固定手術后出現嚴重感染；③失訪患者；④數據獲取不全者。

2 評價指標 對所有患者給予3枚加壓螺釘進行固定，手術完成后根據入院記錄和電話隨訪，對患者的年齡、性別、實施手術時機、骨折程度(Garden分型)、骨折復位質量、是否牽引治療、完全負重時間、內固定物是否取出等因素進行隨訪記錄。

3 骨折復位質量的判定標準 骨折復位質量對骨折后的血液供應具有重要影響，是導致股骨頭缺血性壞死是重要原因，通過股骨近端的X線片觀察骨折復位情況。判斷結果以術后第2天X線片的Garden對線指數為標準，I級為優：正位指數為160°，側位指數為180°；II級為良，正位指數與側位指數均為155°-180°；III級為一般，正位指數小于150°或者側位指數高于180°；IV級則為差，正位指數小于150°，側位指數大于180°。

4 股骨頭壞死的判定標準 根據Steinberg的分型方法，I型表現為核磁共振顯示無異常；Ⅱ型表現為股骨頭密度發生改變；Ⅲ型出現新月征表現；Ⅳ型表現為股骨頭變扁；Ⅴ型可見關節的間隙變窄、髖臼發生改變；Ⅵ型表現為髖關節出現退變性的改變。

結 果

1 股骨頭壞死發生率 根據X線片結果發現，140例患者中出現股骨頭缺血壞死者26例，發生率為18.6%，發生股骨頭壞死的時間為內固定手術后24.3±12.8個月。患者內固定術前后X線片見圖1。

A為股骨頸骨折患者內固定手術前透視圖；B為股骨頸骨折患者內固定手術后透視圖

2 影響ONFH的相關因素 分析結果表明，股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定后發生股骨頭壞死與年齡、復位質量、骨折分型、內固定是否取出、完全負重時間顯著相關(P<0.05)，與性別、是否牽引、手術時間沒有明顯關系(P>0.05)，見表1。

3 Logistic回歸分析 對表1中具有統計學差異的因素：年齡、骨折程度、復位質量、是否取出內固定、完全負重時間進行多因素Logistic回歸分析，結果發現，年齡、骨折Garden分型、骨折復位質量和術后內固定是否取出是股骨頸骨折行空心內固定后發生股骨頭壞死的獨立危險因素，見表2。

討論

股骨頸骨折是臨床常見骨折之一，治療過程中常出現股骨頭壞死等嚴重疾病。股骨頭壞死是由于股骨頭血液供應不足導致，而股骨頸骨折能夠導致支持帶動脈的痙攣、扭曲甚至斷裂，而且骨折后的“填塞效應”亦增加了骨折處的囊內壓，阻礙了股骨頭附近的血液供應，增加了股骨頭壞死發生的可能性，所以，能夠影響血液供應的因素均有可能與股骨頭壞死的發生具有關聯[3-4]。隨著中醫藥事業的不斷發展，中藥在治療股骨頭壞死的過程中，不斷發揮著重要作用，越來越多的研究結果表明中藥具有較好的治療股骨頭壞死的作用，因此，中藥在股骨頸骨折手術中也能起到防止股骨頭壞死的發生[5-7]。

目前，臨床上治療股骨頸骨折的常用方法為空心加壓螺釘內固定手術，此方法具有操作簡單、固定牢固、恢復快和愈合率高的特點[8]，但是術后依然存在一定比例的股骨頭壞死率。文通過分析股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定后股骨頭壞死與年齡、性別、手術時間、骨折復位質量、骨折類型、負重時間、牽引與否、內固定螺釘是否取出等因素[9-10]的關系，探索導致股骨頭壞死的真正原因，以降低臨床上股骨頭壞死的發生率。

表1 股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定后發生股骨頭壞死的相關因素分析

研究結果表明，年齡對股骨頭壞死具有顯著的影響，而且是股骨頭壞死發生的獨立危險因素，年齡越高股骨頭壞死的可能性越大，這與多數研究的結論具有差異。對于年齡的影響，多數研究發現，老年人由于骨質疏松的影響，較小的外傷即可導致股骨頭壞死的發生，而年輕人骨折的原因多為暴力性外傷，供血系統更容易遭到破壞，進而容易引發股骨頭壞死。但老年人群體機體功能退化、骨質疏松等原因，較小的外傷即可導致嚴重的骨折，對骨傷的恢復過程也較慢，也可能是導致股骨頭壞死的原因之一。且有研究報道，年齡與股骨頭壞死的發生具有相關性，加壓螺釘內固定后，股骨頭壞死的患者集中在60歲以上患者；另有報道指出[11]，內固定更適用于年齡相對較小的老年患者，對于高齡老年且伴有嚴重骨質疏松的患者，更適合行人工髖關節置換術進行治療，因此，年齡對股骨頭壞死具有一定的影響，建議年齡較大的股骨頸骨折患者直接進行人工髖關節置換術，避免因不適宜行內固定術造成股骨頭壞死的發生。

關于股骨頸骨折手術實施時間的研究較多[12]，但是結論并不統一。有研究認為，盡早進行手術，及時恢復骨折處的結構，較少血管扭曲和“填塞效應”造成的供血不足，有助于降低股骨頭壞死的發生率，但也有報道指出，實施空心加壓螺釘內固定的手術時間與術后股骨頭壞死的發生沒有顯著關聯，這與本研究結果相一致，但考慮到患者的實際情況，在條件滿足的情況下，建議盡早實施手術，以減輕患者的痛苦，盡早恢復健康。

表2 股骨頸骨折行空心內固定后發生股骨頭壞死的Logistic回歸分析

牽引治療對于骨折的恢復具有重要意義，牽引能夠減輕骨折的位移程度，緩解患者的疼痛，是臨床治療骨折的常用方法。但研究結果顯示，牽引對股骨頭壞死的發生率沒有影響，所以臨床上可以根據實際需要選擇是否在內固定術前采取牽引措施進行骨折的恢復，但必須注意避免造成二次傷害。骨折復位質量良好是血液供應恢復的保障，如果骨折得不到復位，骨折面及其血管所承受的剪切力就會越大，骨小梁的重建也越困難，最終造成血液供應不足導致股骨頭壞死發生。本研究結果顯示，骨折復位質量是股骨頭壞死的獨立危險因素，提示在股骨頸骨折的治療過程中，必須提高骨折恢復質量，可通過多角度的X線片客觀判斷復位情況，確保復位良好，若閉合復位無法達到滿意效果，可通過切開解剖復位進行固定。骨折的Garden分型可以判斷骨折位移的程度、穩定性，骨折位移越嚴重，表明血管損傷程度越大，恢復越困難。本研究結果發現，Garden III和Garden IV型股骨頸骨折患者股骨頭壞死的發生率明顯高于Garden I和Garden II型患者，因此，Garden分型與股骨頭壞死存在明確的相關性，在進行內固定手術前要明確患者的Garden分型，選擇合適的治療方式，對于骨折程度較大的Garden III和Garden IV型股骨頸骨折且伴有骨質疏松是老年患者，建議直接進行人工髖關節置換術。

研究結果表明，股骨頭壞死的發生與患者手術后完全負重的時間具有明顯關聯。與3個月內即開始完全負重的患者相比，內固定手術結束更長時間后開始完全負重的患者，其股骨頭壞死的發生率明顯降低。其原因是因為手術后3個月內患者的骨折情況還沒有完全愈合，負重能夠導致內固定螺釘發生松動，骨折得不到愈合，造成內翻畸形和股骨頭壞死。本研究結果可見，內固定術后3個月和半年后開始負重，股骨頭壞死發生率沒有明顯差異，因此，為防止內固定術后股骨頭壞死，在術后的3個月內須避免負重。內固定物是否需要取出具有一定的爭議，內固定物可以作為股骨頭的輔助物，起到支撐作用[13]，但是長時間固定于人體，具有增加股骨頭內壓的風險。本研究提示，內固定術兩年后取出內固定物能夠降低股骨頭壞死的發生，這與股骨頭周圍血管的再生時間相一致。

綜上所述，股骨頸骨折患者的年齡、骨折程度、骨折復位質量、是否取出內固定物和完全負重時間與股骨頭壞死的發生具有相關性。為了避免發生股骨頭壞死，老年患者骨折程度較嚴重時，盡量選擇髖關節置換術[14]，骨折復位質量需要通過X線透視進行客觀評價，術后3個月內患者不能進行負重練習，若要取出內固定物，最好在手術24個月后進行，并結合中醫藥理論對股骨頭壞死是發生進行防治。