淺談乳腺癌的內(nèi)分泌治療

王敏

內(nèi)分泌治療是當(dāng)今世界乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的五大治療手段之一。用于治療激素依賴型乳腺癌，以口服為主，在家即可完成：無化療藥物常見的骨髓抑制等不良反應(yīng)。

哪些患者需要內(nèi)分泌治療

在乳腺癌的分子表型中，有一類乳腺癌與女性體內(nèi)的雌激素和孕激素水平密切相關(guān)，即激素依賴型乳腺癌，約占乳腺癌的70%。這類乳腺癌細(xì)胞表面上分布著雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）；而人體內(nèi)的雌、孕激素就像是一把鑰匙，能夠特異性地與受體相結(jié)合，打開乳腺癌增殖侵襲的大門。內(nèi)分泌治療能夠阻斷激素與受體的結(jié)合，從而抑制腫瘤的生長。日前認(rèn)為，乳腺癌細(xì)胞中有超過1%的雌激素受體或孕激素受體表達(dá)，即可進(jìn)行內(nèi)分泌治療。我國2017年的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌治療可使激素依賴型早期乳腺癌患者的五年生存率達(dá)91.8%，高于非激素依賴型乳腺癌的83.2%；而且雌激素受體或孕激素受體的表達(dá)百分比越高，內(nèi)分泌治療效果越好。

內(nèi)分泌治療藥物的選擇

內(nèi)分泌治療藥物是以絕經(jīng)與否來分類的。需要明確指出的是，停經(jīng)不等于絕經(jīng)；絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，有嚴(yán)格的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)，需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評估和判斷。如果臨床上不能確定是否絕經(jīng)，治療上應(yīng)按未絕經(jīng)對待。因?yàn)榇萍に卦诮^經(jīng)前主要由女性的卵巢分泌，而絕經(jīng)后由腎上腺和部分脂肪組織分泌，雌激素來源不同決定了藥物選擇的不同。

絕經(jīng)前后均可使用的藥物是雌激素受體拮抗劑，如他莫昔芬（三苯氧胺，TAM（托瑞米芬）法樂通，是一種傳統(tǒng)的雌激素受體拮抗劑。他莫昔芬的分子結(jié)構(gòu)類似于雌激素，可以競爭性結(jié)合乳腺癌細(xì)胞表面的激素受體，阻止雌激素與癌細(xì)胞表面的激素受體結(jié)合。2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中，建議絕經(jīng)前的乳腺癌患者口服他莫昔芬5～10年。但長期服用他莫昔芬會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，故需定期查婦科超聲了解子宮內(nèi)膜厚度。

絕經(jīng)后的首選藥物是芳香化酶抑制劑。絕經(jīng)后女性體內(nèi)少量的雌激素是由腎上腺和部分脂肪組織分泌的雄激素轉(zhuǎn)換而來，芳香化酶是絕經(jīng)后體內(nèi)合成雌激素過程必需的一種活性酶。抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成，有效降低了體內(nèi)雌激素水平。芳香化酶抑制劑常用有來曲唑、阿那曲唑和依西美坦。建議絕經(jīng)后的乳腺癌患者口服芳香化酶抑制劑5年，而對于有禁忌癥者、拒絕使用者或不能耐受者，可以使用他莫昔芬。芳香化酶抑制劑常見副作用有潮熱、關(guān)節(jié)痛和骨質(zhì)疏松，用藥者需要多進(jìn)行戶外活動、補(bǔ)充維生素D和鈣片，定期檢測骨密度。

氟維司群是一種新的雌激素受體拮抗劑，除了傳統(tǒng)的競爭性結(jié)合激素受體外，還可減少受體數(shù)量，因此抑制雌激素作用更強(qiáng)。副作用與芳香化酶抑制劑相似。針劑，每月1次皮下注射，注射部位的疼痛感輕微且短暫。

內(nèi)分泌治療的副作用及對策

子宮內(nèi)膜增厚 極少數(shù)患者可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，因此治療前和治療期間應(yīng)定期檢查子宮內(nèi)膜狀況。內(nèi)膜厚度達(dá)到0.8～1.0厘米，要停藥就醫(yī)。如反復(fù)出現(xiàn)，則需更改治療方案。

骨質(zhì)疏松 芳香化酶抑制劑可以增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。骨密度T評分≤-2.5時(shí)需謹(jǐn)慎使用芳香化酶抑制劑。初始骨密度T<-2.0，年齡>65歲，有骨折史，則應(yīng)接受抗骨重吸收治療，并使用唑來膦酸。同時(shí)應(yīng)戒煙、少飲酒，每天補(bǔ)充適量的鈣（600～1200毫克）和維生素D（400～800國際單位）；每年需檢查骨密度，骨盆的數(shù)據(jù)比腰椎的數(shù)據(jù)更為可靠。

骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛 通常早晨重，活動后減輕。輕者加強(qiáng)鍛煉，減輕體重；重者需使用非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。

潮熱 避免刺激性的食物（火鍋或者辛辣食物）。豆制品可能有助于緩解潮熱癥狀。

高脂血癥和心血管疾病 治療前需要檢查有無心血管疾病，增加水果、蔬菜的攝入，減少鹽和飽和脂肪的攝入，定期監(jiān)測體重和血壓；定期檢查血糖、血脂，通過飲食、活動、生活習(xí)慣，預(yù)防“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）。

如果藥物的不良反應(yīng)已經(jīng)嚴(yán)重影響您的日常生活，或可能招致其他威脅健康的問題，醫(yī)生可以根據(jù)您的病情科學(xué)地調(diào)整您的內(nèi)分泌治療方案，以期得到最大的獲益。