病例、問題、實踐三結合教學法在骨外科規(guī)范化培訓學員臨床教學中的應用

顏登魯，李 強，盧 劍，柳瑋明，胡譯文（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨外科，廣西桂林541001）

隨著醫(yī)學規(guī)范化培訓制度的建立，為社會培養(yǎng)標準化的高素質醫(yī)療人才、提高規(guī)范化學員的臨床能力已成為教學的重要內容[1]，如何有效地提高規(guī)范化學員的醫(yī)療素質成為當前亟待解決的問題。傳統(tǒng)的教學方法包括以病例為基礎的學習（CBL）、以問題為基礎的學習（PBL）和以臨床實踐為基礎的學習（CPBL），但既往傳統(tǒng)的臨床培養(yǎng)方法已不能滿足規(guī)范化學員的臨床教學工作需要。為此，本院骨外科定期組織規(guī)范化學員，采用CBL、PBL、CPBL相結合的教學方法（簡稱三結合教學法），培養(yǎng)骨外科規(guī)范化學員的臨床技能、培養(yǎng)其專科能力和素質[2-3]。現將培訓效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取參加骨外科規(guī)范化培訓學員20名，依據帶教導師的教學方法分為傳統(tǒng)教學組和三結合教學組，每組10名。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 臨床實踐教學前1～2 d進行病例討論教學，首先由導師所在教學組進行病例報告，所有參加者參與討論。傳統(tǒng)教學組在討論之后結束教學。三結合教學組繼續(xù)教學，由規(guī)范化培訓學員提出問題，導師就規(guī)范化培訓學員的問題進行指正引導和講解，規(guī)范化培訓學員在此基礎上查閱相關文獻資料。臨床實踐教學當天，通過早晨查房和手術檢驗學員效果，并進行指導和講解。在規(guī)范化培訓學員出科時，對2組學員同時進行相應的考核。

1.2.2 教學效果評估 選擇骨外科常見的膝關節(jié)置換和頸椎病作為標準病例。選擇骨外科2名高級職稱醫(yī)生和1名規(guī)范化培訓學員組成考評小組。考核內容（300分）由臨床思維能力（100分）、臨床操作能力（100分）和圍手術期處理能力（100分）組成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

三結合教學組規(guī)范化培訓學員的臨床思維能力、臨床操作能力和圍手術期處理能力的成績分別為（88.74±5.82）、（86.48±6.49）和（91.42±5.52）分，高于傳統(tǒng)教學組的（64.35±8.17）、（66.35±5.24）和（62.68±5.46）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在臨床思維方面，2組間的主要差異體現在鑒別診斷、治療方式、保守治療、手術方式和手術關注點。在臨床操作方面，2組間的差異主要體現在獨立動手能力方面。在圍手術期處理方面，2組間的明顯差異體現在對疾病和治療方式的綜合素質。見表1。

表1 2組教學評分比較（±s，分）

表1 2組教學評分比較（±s，分）

項目臨床思維病史主訴查體輔助檢查診斷鑒別診斷治療方式保守治療手術方式手術關注點臨床操作體位擺放切口標記消毒鋪巾拉鉤放置術中操作引流管放置縫合技術打結技術無菌技術傷口包扎圍手術期術前術后溝通術前術后計劃術后傷口處理術后患者康復膝關節(jié)置換手術三結合教學組8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.8±1.6 8.9±1.7 9.1±1.1 8.6±1.9 8.2±1.3 8.4±1.6 8.1±1.2 8.7±1.5 8.2±1.1 8.3±1.3 8.5±1.5 8.2±1.2 8.4±1.6 8.2±1.4 22.5±3.3 21.2±3.4 22.4±2.5 21.8±2.7傳統(tǒng)教學組8.3±1.3 8.1±1.6 8.5±1.1 8.3±1.3 8.4±1.2 5.7±1.1 3.3±2.4 4.5±2.1 4.3±2.6 3.3±2.7 4.2±1.3 8.2±1.5 8.4±1.2 4.2±1.4 3.3±1.8 4.4±1.4 8.2±1.6 8.5±1.2 4.2±1.7 3.4±1.3 15.5±3.4 12.2±2.9 14.3±5.6 13.7±4.7頸椎病前路手術三結合教學組 傳統(tǒng)教學組8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.2±1.6 8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.5 8.4±1.1 8.3±1.6 8.5±1.2 8.2±1.5 8.6±1.4 8.4±1.3 8.7±2.6 8.2±1.1 8.1±1.8 8.6±1.5 21.2±3.3 20.6±3.4 22.1±3.5 21.4±3.1 8.4±1.6 8.2±1.1 8.6±1.3 8.5±1.2 8.7±1.1 4.2±1.5 4.6±2.1 3.3±2.6 4.4±2.7 3.6±2.3 4.2±1.6 8.3±1.3 8.5±1.6 4.4±1.4 3.2±1.8 4.5±1.2 8.1±1.4 8.2±1.1 4.1±1.7 3.2±1.4 14.3±2.4 13.6±2.1 15.1±1.6 14.8±2.2

3 討 論

在鑒別診斷、治療方式、保守治療、手術方式和手術關注點等臨床思維方面，以及獨立動手能力等臨床操作能力方面，三結合教學組的學員成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。采用三結合教學法，先進行操作性較強的病例教學，再結合問題導向教學，最后在臨床中進一步實踐教學。在病例討論的基礎上，學員對具體疾病有了一定的認識和了解；然后在導師的指導下，規(guī)范化學員主動發(fā)言，積極查閱相關資料，學習積極性明顯提高，實現規(guī)范化培訓學員從被動學習到積極主動獲取知識的轉變，培養(yǎng)其團隊合作精神，從而提高教學效果和質量[4]。三結合教學法充分體現了逐步深入的臨床教學實踐特色，促使學員主動學習，使其能夠運用所學理論知識，歸納總結要點，明顯提高學員的臨床思維能力、臨床操作技能和圍手術期處理能力[5]。

三結合教學法還可以極大地提升學員的綜合能力和素質[6]。在體現學員綜合素質的圍手術期處理能力方面，三結合教學組的成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。骨外科規(guī)范化培訓學員在參加病例討論之后，能夠主動查閱國內外書籍和文獻，主動學習和掌握相關疾病的研究進展狀況，提升其臨床科研的能力，開拓臨床課題研究的思路，也提高了其信息檢索的水平及專業(yè)英語文獻閱讀能力[7]。在臨床病例討論中，學員在討論病例、進行發(fā)言并提出問題的過程中，可提高其醫(yī)學知識的深度和廣度。通過參與討論、在臨床實踐中處理問題，逐步提升規(guī)范化培訓學員的邏輯水平和醫(yī)學素養(yǎng)，使其在培訓結束時能夠做到表達思路清晰、醫(yī)學術語專業(yè)嚴謹、臨床重點突出，最終提高其言語表達和交流水平[8]。

采用三結合教學法，可推進導師與學員間的亦教亦學[9-10]。在三結合教學法中，需要導師與學員間互動交流，為學員提供了更多指導機會；導師不僅對學員進行一對一的專業(yè)指導，還可通過臨床實踐，對學員的學習方法、思維和語言表達方式、臨床思路及遇到的疑點難點等進行有針對性的輔導與歸納總結[11-12]。此外，導師在教學過程中，通過對具體病例的分析與歸納，也可在提高自身水平的同時，及時把握疾病的最新研究動態(tài)，有利于今后臨床和科研教學工作的開展。