肺淋巴上皮瘤樣癌1例

黃曉寒，黃志剛，戴曉天（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400030）

淋巴上皮瘤樣癌（LELC）是一種較少見(jiàn)的上皮源性惡性腫瘤，其病理組織淋巴間質(zhì)多呈未分化狀態(tài)，因與鼻咽部上皮瘤病理表現(xiàn)相似而得名[1]。LELC可發(fā)生于胃、腮腺、胸腺及肺等前腸起源的器官，其中肺部淋巴上皮瘤樣癌最為罕見(jiàn)。1987年BEGIN等[2]首次報(bào)道了肺部淋巴上皮瘤樣癌，并表明其與EB病毒感染有關(guān)。近年來(lái)，不斷有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，原發(fā)性肺LELC的發(fā)病人群具有明顯的種族性和地域性，好發(fā)于亞洲黃種人，全球患者數(shù)近2/3來(lái)自中國(guó)南方，且患者多為女性。因此，原發(fā)性肺LELC的臨床診斷和治療在我國(guó)具有較高研究?jī)r(jià)值。2004年世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺LELC納為未分化大細(xì)胞癌[5]，但目前尚無(wú)明確的治療指南，患者的臨床治療多依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，行而有效的原發(fā)性肺LELC臨床治療方案仍亟待探索。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因“間斷咳嗽、咳痰3年余，伴痰血，右側(cè)胸痛半月”于2015年11月26日入院就診。其緣于2012年受涼后出現(xiàn)咳嗽，白色黏痰，無(wú)痰血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，自行給予藥物口服后癥狀好轉(zhuǎn)。上述癥狀間斷出現(xiàn)。于2015年11月初受涼感冒后再次出現(xiàn)咳嗽，咳較多白色黏痰，有時(shí)為黃色黏痰，間斷痰中帶血，伴右側(cè)胸痛，無(wú)放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、心悸，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為 5.73×109L?1、中性粒細(xì)胞百分比（Neu%）為 76.9%。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：右肺下葉見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，可見(jiàn)分葉征象，最大截面約8.8 cm×8.3 cm，右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉見(jiàn)片狀高密度影及支氣管擴(kuò)張，右肺門(mén)、縱隔腫大淋巴結(jié)，見(jiàn)圖1。纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)皮肺穿刺活檢及免疫組織化學(xué)示：CK（+），CK5/6（++），P63（+），TTF1（-），ALK（-）、陰性對(duì)照（-）、陽(yáng)性對(duì)照（+），CK7（-），Ki67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)80%。原位雜交：EBER（+），考慮淋巴上皮瘤樣癌，見(jiàn)圖2。

圖1 胸部CT檢查

圖2 免疫組織化學(xué)檢查

給予“紫杉醇脂質(zhì)體+奈達(dá)鉑”方案化療2個(gè)周期；2個(gè)月后出現(xiàn)第7肋骨轉(zhuǎn)移，患者拒絕再行全身化療，遂調(diào)整方案為肋骨轉(zhuǎn)移處局部放射治療，此后定期給予骨治療，持續(xù)止痛及中成藥抗腫瘤治療，目前已隨訪2年，患者尚存，但生命質(zhì)量明顯下降。

2 討 論

肺LELC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前多考慮與EB病毒感染有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，EB病毒可長(zhǎng)期潛伏于機(jī)體淋巴組織中，且僅能在感染B淋巴細(xì)胞中繁殖和轉(zhuǎn)化，其能將自身基因組轉(zhuǎn)化入感染后的B淋巴細(xì)胞中并表達(dá)。CHAO等[7]研究表明，鼻咽部淋巴上皮瘤患者可檢測(cè)到EB病毒基因組表達(dá)，再次說(shuō)明EB病毒感染與淋巴上皮瘤發(fā)生相關(guān)。肺LELC與鼻咽部上皮瘤病理表現(xiàn)相同，且既往報(bào)道稱肺LELC患者EB病毒感染率為 100%。本研究中原位雜交結(jié)果顯示 EBER（+），與JAVED[8]等報(bào)道情況相符，亦說(shuō)明了EB病毒感染與肺LELC具有相關(guān)性，但具體影響機(jī)制仍須進(jìn)一步探索。

肺LELC患者主要表現(xiàn)有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸系統(tǒng)臨床癥狀，且患者多合并有其他肺部疾病，因此難以通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，肺LELC通過(guò)胸部CT檢查最具優(yōu)勢(shì)，其病灶多發(fā)生于肺野下葉且靠近縱隔胸膜，多為周?chē)蛦伟l(fā)腫塊或結(jié)節(jié)；腫塊或結(jié)節(jié)多呈邊緣光整圓形或不規(guī)則形，無(wú)明顯毛刺征、空洞及鈣化。目前對(duì)肺LELC的診斷仍需活檢病理組織檢查。

肺LELC系少見(jiàn)惡性腫瘤，目前尚無(wú)明確的治療方案，既往報(bào)道多表明患者預(yù)后較肺鱗腺癌和大細(xì)胞癌更好，其治療方式多為手術(shù)切除后聯(lián)合化療或放射治療[11-13]。本研究中，肺LELC患者右下肺腫塊巨大，并伴有胸膜侵犯及對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故無(wú)手術(shù)治療指征。既往報(bào)道紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合奈達(dá)鉑一線治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效明顯[14?15]，因此，作者直接給予“紫杉醇脂質(zhì)體＋奈達(dá)鉑”一線化療。化療期間原發(fā)癥狀得到改善，但2個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，說(shuō)明該患者全身化療效果欠佳。作者遂調(diào)整治療方案為轉(zhuǎn)移灶放射治療，治療后患者癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)生命質(zhì)量提高。后期由于患者身體狀況較差，無(wú)法耐受化療、放療，故給予止痛藥和中成抗腫瘤藥物進(jìn)行姑息治療。截至2017年9月2日仍存活，但生命質(zhì)量低下，精神狀態(tài)不佳。

綜上所述，肺LELC發(fā)病較為少見(jiàn)，通過(guò)影像學(xué)CT檢查可以早期發(fā)現(xiàn)，并依據(jù)組織病理檢查最終確診，對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行化療、放射治療、中成藥抗腫瘤治療等綜合治療能延長(zhǎng)患者的生存周期，但本研究尚未設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)，其治療方案尚待進(jìn)一步研究探討。