急性胸痛患者臨床資料回顧性分析

尹小君，王俊紅，張國秀（河南科技大學第一附屬醫院急診醫學部，河南洛陽471000）

急性胸痛是指突然發作的胸痛，嚴重的急性胸痛可能對患者造成生命危險。造成胸痛的原因較多，常見的包括肋軟骨炎、胸部癤癰、創傷、肋骨骨折、帶狀皰疹、胸膜炎、肺炎、急性心肌梗死、氣胸、肺部腫瘤、心肌炎、心絞痛等[1]。同時，部分疾病如肝癌、肝膿腫等腹部疾病也可引起胸痛。對于急性胸痛患者，應給予及時應急措施，例如心絞痛發作時，應迅速讓患者吸氧、靜臥，硝酸甘油含于舌下[2]。胸壁疾病或胸膜炎造成的胸痛，可以采用寬腹帶于疼痛處將胸壁固定，緩解胸廓在呼吸時的運動度，并立即撥打120或自行前往醫院進行胸部計算機斷層掃描（CT）、心電圖及X射線等檢查確診，并針對發病原因給予科學的干預治療。急診科中主訴急性胸痛的患者比例較高。有流行病學調查顯示：急診內科疾病中急性胸痛比例約5%～20%，在三級醫院中該比例高達20%～30%，急救派遣中心接診患者中急性胸痛比例約為60%[3]。在急診醫學中，能否快速、準確地對高危胸痛患者進行識別并及時給予科學、有效的干預治療已成為急診科診治面臨的主要問題。高危型急性胸痛包括主動脈夾層、主動脈瘤撕裂、急性肺栓塞及急性冠狀動脈綜合征等?，F對急性胸痛患者350例的臨床資料進行回顧性分析，為急性高危型胸痛患者的早期識別提供理論依據，避免誤診、漏診，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2017年12于本院急診醫學部急診的急性胸痛患者350例，所有患者均第一時間進行胸痛中心既定的胸痛診治流程。所有患者主訴胸痛急性發作；男197例，女163例；年齡19～93歲，平均（65.34±6.45）歲；胸痛開始至就診時間最短1 h，最長 7 d，平均（1.12±0.54）d。納入標準：年齡大于或等于18歲；胸痛急性發作。排除標準：近期急性創傷、感染及外科手術；合并慢性免疫系統、血液系統疾病或惡性腫瘤。

1.2 方法 參照中華醫學會急診醫學分會《胸痛的急診室診斷流程》[4]，所有患者均第一時間進行胸痛中心既定的胸痛診治流程，入院10 min內進行第1次心電圖檢查，30 min內進行生化項目檢查。對于心肌缺血高度懷疑者且完成第1份心電圖未發現明顯異常者需在30～60 min內進行心電圖復查。對懷疑大血管病變或急性肺栓塞者，入院1 h內進行血管重建與胸部CT增強檢查。對于早期主動脈夾層高度懷疑者但超聲檢查或CT增檢查均未確診者，可考慮進行磁共振成像檢查或主動脈造影。對疑似縱隔病變及肺部占位患者，根據具體情況進行CT平掃或胸部X射線檢查。對于懷疑其他系統疾病者，需補充并完善其他相關檢查。疾病診斷均參照相關內科疾病診斷標準。

1.3 統計學處理 所有病歷資料結果經校對無誤后由兩名工作人員整理并錄入本課題數據庫，數據錄入Microsoft Excel 2013軟件，采用Excel自帶計算軟件計算疾病比例，采用SPSS22.00統計軟件進行數據分析。計數資料以例數或率表示，對結果進行描述性分析。

2 結 果

2.1 350例急性胸痛患者確診結果 350例急性胸痛患者確診結果，見表1。

表1 350例急性胸痛患者確診結果

2.2 心源性胸痛情況 心源性胸痛包括112例不穩定型心絞痛，65穩定型心絞痛，34例ST段抬高型心肌梗死，20例非ST段抬高型心肌梗死，其中除穩定型心絞痛外均屬于急性冠狀動脈綜合征，屬于急性高危型胸痛。167例急性冠狀動脈綜合征中78例行選擇冠狀動脈造影檢查，結果表明，左主干為罪犯血管6例，左前降支為罪犯血管32例，左回旋支為罪犯血管12例，右冠狀動脈為罪犯血管12例，3支病變2例，冠狀動脈無明顯狹窄14例。

2.3 高危非心源性胸痛情況 高危非心源性胸痛28例中主動脈夾層 21例（75.00%），急性肺栓塞 7例（25.00%）。

3 討 論

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，因胸痛而進行急診的患者例數呈逐年上升趨勢。急性胸痛除共有胸痛癥狀外還有其他多種臨床表現，具有多種病因，存在較大危險性區別，但多數情況均預示其會產生嚴重的不良后果[5]。引起胸痛的原因較多，包括心臟缺血缺氧、各種炎性反應、內臟器官機械壓迫、化學刺激、胸腔氣體膨脹、異物刺激、腫瘤及創傷等[6]。胸部組織發生病變損傷后，神經受到釋放的某些化學致痛物所刺激，疼痛信息通過相應節段脊髓后根轉換神經元上傳，向大腦皮質感覺中樞傳遞，進而產生不同痛覺的胸痛癥狀。而以此為根據，就可探尋不同的病因及病理變化[7]。但臨床上難以快速確定胸痛病因，主要有以下原因：（1）胸痛嚴重程度與對患者生命的影響程度不全成比例；（2）各種疾病發生、發展過程中，不同臟器均受影響而出現疼痛；（3）出現疼痛部位與疾病發生部位不一致；（4）實驗放射學檢查、急性胸痛陽性體征對確診幫助不大[8]；（5）可能由多種疾病引起同一癥狀。因此，在對急性胸痛做出診斷時需要結合患者病史、主訴、生化檢查、影像檢查等進行全面考慮。尤其是對于早期疾病，臨床表現常常是診斷疾病最有效和最有價值的信息資料[9]。

急性胸痛具有復雜的病因學構成，高危胸痛疾病的早期識別診斷是急性胸痛診斷的重點與難點。本研究通過對急性胸痛患者350例的臨床資料回顧性分析發現，急診醫學部收治的急性胸痛患者病因較多，預后及危險性均具有較大的區別[10]。本研究中包括不穩定型心絞痛、穩定型心絞痛、急性心肌梗死、呼吸系統疾病、骨骼肌肉疾病、消化系統疾病、高危非心源性胸痛等，值得注意的是，其他系統疾病引起的急性胸痛也占有一定比例，與陳國欽等[11]的報道相一致，也提示醫生需要對急性胸痛確診后需采取合適的臨床路徑。急性胸痛種類中不乏大量致命性高危疾病，主要包括主動脈夾層、急性肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征等，對于患該類疾病的患者，越早診斷并及時治療，就越能保證較好的預后，反之患者的預后較差，病死率高[12]。因此，急診醫生在急性胸痛的診斷中必須提高警惕，盡可能借助臨床體征、影像檢查、生化檢查，在眾多急性胸痛的患者中將高危胸痛患者識別出來，快速、準確地進行鑒別診斷，并進行及時有效的干預治療[13]。

對于高危胸痛患者，本研究中13例主動脈夾層患者48 h內6例因心臟壓塞、惡性心律失常等搶救無效宣布臨床死亡，病死率46.15%，與既往報道一致[14]；其余患者經主動脈大血管支架植入及藥物保守治療后脫離生命危險。8例主動脈瘤撕裂患者均給予藥物保守治療，死亡2例，其余6例在為期6個月的隨訪中胸痛仍然呈間斷性發作。7例急性肺栓塞患者中2例高危，經無創機械輔助通氣及溶栓治療，隨訪6個月病情穩定；5例中危級，經無創機械通氣與抗凝治療后康復出院。心源性胸痛中急性冠狀動脈綜合征比例最高，對于急性冠狀動脈綜合征急診患者，經冠狀動脈造影確診后應立即給予硝酸甘油舌下含服，每隔5 min重復用藥1次，但總量應小于或等于1.5 mg。本研究中不穩定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死患者均在采用藥物溶栓治療、介入治療、手術治療后效果確切。針對高危胸痛患者，急診醫生需保持警惕，重視高危胸痛典型癥狀，同時也需注意非典型癥狀。急診醫學部需與放射科、介入科等達成共識，為高危胸痛開放“綠色通道”[15]。

綜上所述，急性胸痛是急診醫學部常見癥狀，急性高危型胸痛患者包括急性高危非心源性胸痛及心源性胸痛的急性冠狀動脈綜合征，臨床上需對高危胸痛患者進行快速識別，并進行及時、有效的干預治療。