腦卒中高危個體篩查與干預管理效果研究*

鄭忠毓，鄧建南△，賀昌華（重慶市萬州區第五人民醫院：.心血管內科；.神經內科4040）

腦卒中在我國發病率及病死率高，位居國民死亡原因首位[1]。據相關調查顯示，我國腦卒中患者數正以每年約9%的速度增長，其中30%的患者首次發病即喪失生命，而70%的患者經臨床救治可存活，但多數幸存者易遺留不同程度失語、偏癱、失明等后遺癥，生活質量低下[2]。研究指出，腦卒中發病與個體生活方式、自我管理行為密切相關[3]。以往腦卒中一級預防多通過健康教育改變個體生活習慣，以治療及控制危險因素降低發病風險。近年來，隨著腦卒中發病率的不斷增長，高危個體篩查、干預管理逐漸受到臨床工作人員重視。美國心臟病學會2006年提出以患者為導向的一級預防路徑，即采用風險評估及個體化干預降低腦卒中發病風險。腦卒中發病主要危險因素包括飲酒、吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病及腦卒中家族史等[4-5]。因此，及時有效評估上述因素危險程度，并采取對應干預措施對降低腦卒中發病率尤為關鍵。本研究選取具有腦卒中危險因素個體938例，初步篩查出缺血性腦卒中高危人群，并對高危人群實施個體化干預，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年7月重慶市萬州區第五人民醫院門診部具有腦卒中危險因素的醫患個體938例。

1.1.2 納入標準 吸煙（現狀每天吸煙大于或等于10支者）；飲酒（平均每周飲酒大于1次，白酒大于50 mL、啤酒大于500 mL或葡萄酒大于200 mL）；既往腦卒中病史；超重或肥胖，體重指數（BMI）≥24 kg/m2；高血壓，動脈收縮壓和（或）舒張壓增高[≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]；高脂血癥，血清總膽固醇（TC）≥5.20 mmol/L和（或）三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L；患者均簽署知情同意書，并進行經顱多普勒超聲（TCD）檢查。

1.1.3 排除標準 合并缺血性腦卒中家族史以外的其他疾病，如左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死、主動脈夾層等心血管系統疾病；合并各型糖尿病等內分泌系統疾病；合并偏頭痛、腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、抑郁癥等神經系統疾病及其他系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 應用科進KJ-2V6型無創經顱多普勒檢測儀對門診患者觀察不同腦血管的血流速度、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮峰速度與舒張末速度比值（S/D）等指標變化情況，以統一方法計算腦血管功能積分，積分小于75分可判定為腦卒中高危個體，分值越低，腦卒中發生風險越高[6]。通過門診病歷資料查詢或面對面詢問的方式收集臨床資料，資料內容包括：性別、年齡、既往是否診斷為高血壓及高脂血癥、腦卒中發病史、目前是否飲酒及吸煙；體檢指標，包括體重、身高及血壓等。血壓測量：患者休息15 min，測量血壓2次，間隔5～10 min，取平均值；實驗室指標為最近1次空腹TC、TG水平，于空腹狀態下抽取10 mL肘靜脈血，3 000 r/min高速離心10 min，留取血清待檢，以酶法測定。高血壓診斷依據：靜息狀態下或未使用降壓藥情況下，動脈收縮壓和（或）舒張壓增高（≥140/90 mm Hg）或具有明確高血壓病史，正在服用降壓藥物。高脂血癥診斷依據：維持正常飲食情況下，14 d內采血2次，血清TC≥5.20 mmol/L和（或）TG＞1.70 mmol/L者。

1.2.2 分組方法 將腦卒中高危個體根據不同干預措施分為干預組與對照組。干預組對患有高血壓、高脂血癥和（或）缺血性腦卒中家族史的腦卒中高危個體進行健康教育及藥物干預，血脂、血壓若未達到控制指標需予以降脂或降壓藥物。高血壓予以樂卡地平片10 mg/d口服，若服用4周后血壓未能將至140/90 mm Hg以下，則加用坎地沙坦片4 mg/d口服，若血壓依然在140/90 mm Hg以上則加大2種藥物劑量。高脂血癥予以阿托伐他汀鈣片20 mg/d，每晚8點服用，如4周后患者血脂未降至正常水平則加大劑量至40 mg/d。對照組僅僅予以樂卡地平片10 mg/d，口服；阿托伐他汀鈣片20 mg/d，每晚8點服用。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦卒中高危個體篩查情況 938例具有腦卒中危險因素個體中，共篩查出腦卒中高危患者（腦血管功能積分小于 75分）319例，占 34.01%（319/938）。見表1。

表1 腦卒中高危個體篩查情況[n（%）]

2.2 基本情況 2組性別、年齡及危險因素構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組基本情況比較[n（%）]

2.3 干預后危險因素控制情況 干預組高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒控制情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 腦卒中發病 干預組腦卒中發病16例，占9.88%（16/162），對照組腦卒中發病 27例，占 17.83%（27/157）。干預組腦卒中發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.246，P=0.039）。

表3 2組危險因素控制情況比較

3 討 論

近年來，受老齡化進程加快及國民生活方式轉變等因素影響，腦卒中發病率逐年增長，給社會、家庭、個人帶來巨大負擔[7]。腦卒中隱性期易被醫護人員及患者忽視，但一旦發病，即可造成嚴重后果。據統計，腦血管疾病幸存者中的25%會在2年內復發，約40%會在5年內再次復發，其中65%為缺血性腦卒中[8]。腦卒中是一種行為相關性疾病，其發病、轉歸與患者對疾病認知程度、生活方式及自我管理意識有關。因此，在改變不良生活習慣、控制及治療腦卒中危險因素等常規干預措施基礎上，進一步采用簡便、無創、經濟的敏感手段，早期篩查腦卒中高危個體，并對其進行針對性干預管理對降低腦卒中發病率及病死率具有重要意義。

腦卒中檢查手段較多，但現階段臨床上多以影像學檢查為主，其中TCD檢查技術應用較為廣泛，并被作為腦卒中的診斷參考依據[9]。相較于動脈血管造影（DSA），TCD檢查技術具有無創性、無輻射、操作簡單等優勢，更易被患者及廣大臨床醫生所接受。TCD可于床邊直接操作，也為臨床醫生診斷提供了較為便利的條件。TCD可測定顱內大動脈局部血流速度及方向，間接反映腦血流量，從而評價腦血管儲備（CVR）[10]。嚴重頸動脈狹窄患者，如CVR良好，可不出現臨床癥狀，但若CVR受損，腦卒中危險性會明顯增加。此外，TCD可了解顱內動脈系統動脈嚴重狹窄或閉塞患者側支循環代償能力，為評估治療效果和預后提供重要的客觀依據。采用TCD檢查觀察顱內外血管形態學改變對預防、治療腦卒中有重要意義。有學者指出，腦血流動力積分篩查腦卒中高危個體的受試者工作特征曲線（ROC曲線）面積為0.86，特異度為67.70%，敏感度為87.50%，最佳截斷值為75分[11]。本研究中，938例具有腦卒中危險因素個體中經TCD檢查，共篩查出腦卒中高危患者（腦血管功能積分小于75分）319例，占34.01%。

研究表明，缺血性腦卒中的發生、復發與高脂血癥、煙草、高血壓、腦卒中發作史等因素密切相關[12]。因此，及早對高血壓、高脂血癥、煙草、腦卒中發作史等危險因素進行有效干預、治療，可降低腦卒中發生率和復發率。本研究中，干預組高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒控制情況優于對照組，且干預組腦卒中發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），充分說明有效控制上述危險因素是腦卒中預防的重要環節，可在一定程度上降低腦卒中的發生率及復發率。

但是，本研究的研究范圍較窄，參與本臨床研究患者醫保類型均為農村合作醫療，故本研究僅面向重慶市萬州地區患者，該區域患者家庭經濟條件、受教育情況較差，對干預措施依從性不高，且參加本臨床試驗的患者樣本量較少，并不能完全代表我國社區腦卒中二級預防成果。本研究的關鍵是加強社區患者健康知識教育，本院將逐步建立并完善轄區內慢性疾病檔案，加強社區腦卒中的二級預防。