某三級醫院ICU創傷患者并發膿毒癥現狀調查研究*

黃 祺，梁華平，孫 宇，羅 莉△（.中國人民解放軍陸軍軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所第一研究室，重慶400042；2.遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科，貴州遵義563003）

全球每年死于創傷的患者約580萬例，我國每年約為25萬例[1-2]。隨著創傷患者管理急救技術的發展、醫療水平的提升和醫院程序的完善，近年來創傷患者的總體病死率已明顯降低，但創傷相關的并發癥（如膿毒癥）比例仍居高不下[3-5]。最新膿毒癥定義為患者因感染失控所致危及生命的器官功能障礙綜合征[6]。因高發生率、高病死率及復雜的發病機制，膿毒癥目前已成為全球亟待解決的公共衛生難題[7]。本研究針對西南地區某三甲醫院重癥監護室（ICU）的患者展開現況調查，系統回顧5年ICU創傷及創傷合并感染、膿毒癥的發生率及病死率情況，以期較為全面地了解ICU住院患者創傷合并感染、膿毒癥的現狀，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2012—2016年西南地區某三甲醫院因創傷入住ICU患者的詳細臨床資料，共475例。根據是否感染、感染后是否膿毒癥，將475例ICU創傷患者分為感染組314例、膿毒癥組199例。

1.1.2 入選標準 （1）因創傷入住ICU的患者；（2）創傷后24 h內入院，在ICU停留時長大于或等于2 d的患者。

1.1.3 排除標準 創傷患者臨床資料不全者。

1.1.4 感染判定標準[8]具備以下2項以上體征：（1）體溫大于38℃或小于36℃；（2）每分鐘心率大于90次；（3）每分鐘呼吸頻率大于20次，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）小于 32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）外周血白細胞計數大于12×109L-1或小于4×109L-1，或未成熟粒細胞大于0.1；（5）細菌培養呈陽性。膿毒癥的診斷標準參照2016年修改后的sepsis3.0[9]：即患者發生感染且新增SOFA大于或等于2。

1.2 方法 提前擬定調查的內容，制訂相對應的臨床數據庫，在獲得臨床科室及醫院管理部門管理負責人批準后，根據最新的診斷標準對醫院ICU患者進行信息篩查，符合要求的患者及時記錄，后期由專人進行數據錄入。

1.3 統計學處理 采用Excel2016和SPSS18.0統計軟件對數據進行處理，用Graphpad prism7.0進行繪圖。計量資料以表示，計數資料以例數或率表示。

2 結 果

2.1 患者臨床資料比較 表1為一般資料比較，表2為創傷類型與感染、膿毒癥的發生和病死情況。其中，閉合傷患者所占比重（51.6%）高于開放傷（48.4%），多發傷患者所占比重（61.3%）遠高于單一傷（38.7%），交通傷、墜落/墜跌傷是ICU創傷患者受傷的主要原因。開放傷、多發傷易導致感染和膿毒癥的發生，其病死率也高于閉合傷和單一傷。

2.2 創傷并發感染、膿毒癥例數 調查結果表明，2012—2016年因創傷入住ICU的患者例數和創傷后發生感染的例數呈增長趨勢，但創傷患者并發膿毒癥的例數比較恒定，并沒有因創傷或感染例數增加而增加，見圖1。

表1 患者臨床資料比較

表2 創傷類型與感染、膿毒癥的發生和病死情況[n（%）]

圖1 2012—2016年期間創傷、感染、膿毒癥例數變化趨勢

2.3 創傷并發感染、膿毒癥發生率 調查結果表明，2012—2016年創傷后并發感染、膿毒癥總發生率分別為 66.1%（314/475）、41.9%（199/475），總體呈下降趨勢，但ICU創傷患者感染發生率仍然較高，始終高于50%，見圖 2。

2.4 創傷并發感染、膿毒癥病死率 調查結果表明，2012—2016年ICU創傷后并發感染、膿毒癥患者的病死率分別為 10.1%（32/314）和 15.1%（30/199），總體呈下降趨勢。ICU創傷患者并發感染的病死率從2012年的14.8%下降到2016年3.8%，膿毒癥的病死率從2012年的20.5%下降到2016年的7.3%，見圖3。

圖2 2012—2016年創傷后并發感染、膿毒癥發生率變化趨勢

圖3 2012—2016年創傷后并發感染、膿毒癥病死率變化趨勢

3 討 論

膿毒癥是全球亟待解決的衛生難題，其發病機制仍不明確，但目前普遍認為創傷是膿毒癥的高發因素，而感染是創傷患者并發膿毒癥的必經途徑[10]，因此，針對創傷后感染做好預防工作尤為關鍵和重要。創傷發生后，全身免疫系統參與應激[11-12]：一方面，創傷打破皮膚、黏膜與免疫系統等機體的保護屏障，導致過多炎性細胞因子[如白細胞介素（IL）-1、腫瘤壞死因子（TNF）-α]的分泌與活化；另一方面，創傷后患者外周血中的免疫抑制因子（如前列腺素E2、皮質醇激素、β-內啡肽）也異常增多，這無疑加重了感染的發生風險。本研究中的醫院為西南地區大型三甲綜合教學醫院，病源體量充足，能在一定程度上反映本地區三級綜合醫院ICU創傷患者并發感染、膿毒癥的現狀。通過連續5年的臨床資料結果顯示，每年因創傷入住ICU的患者例數雖有上升趨勢，但創傷后感染、膿毒癥的發生率和病死率卻在不斷降低，這與臨床上預防性抗菌藥物的普遍運用、創傷患者傷口的正確處理及醫療衛生條件的改善有密切關系。盡管創傷并發感染的發生率逐年降低，但仍維持在一個較高的水平（＞50%），這說明加強創傷后感染的控制仍是將來預防膿毒癥發生的主要努力方向。同時，感染作為膿毒癥發生的前提，預防性或治療性運用抗菌藥物對創傷患者而言仍是必要的。近年來，臨床多重耐藥菌耐藥形勢日益嚴峻，這將對膿毒癥的治療帶來新的挑戰。不過，隨著醫院對多重耐藥菌臨床治療策略相關研究的不斷重視，未來醫生應對挑戰將更加從容[13]。