B超引導下踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉在足部清創(chuàng)患者中的應用

周智麗，錢家樹

足部外傷在急診治療時極為常見，通常由外界因素造成[1]。以往，臨床中針對各類足部外傷患者主要采用足部清創(chuàng)手術治療，可有效改善患者臨床癥狀，縮短恢復時間，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。但足部清創(chuàng)術多采用常規(guī)局部麻醉，該麻醉方式雖具有一定麻醉效果，但可能導致患者血壓、心率發(fā)生異常，從而對患者術中治療的安全性產(chǎn)生一定程度的威脅[3]。此外，常規(guī)局部麻醉方式的應用可能導致患者術后疼痛較為劇烈，可能對治療結局及預后造成嚴重影響[4]。近期，有學者指出，針對足部外傷患者進行手術治療前采用B超引導下踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，術中的血壓及心率影響程度較低，鎮(zhèn)痛效果較高，有臨床推廣應用價值[5]。本研究探討B(tài)超引導下踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻在足部清創(chuàng)患者中的應用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：符合足部外傷相關診斷標準[6]，在入院后行多項影像學檢查后結合臨床表現(xiàn)確診。排除標準：（1）合并有術前嚴重感染；（2）存在嚴重禁忌證；（3）臨床病案資料缺失；（4）研究依從性低。

1.2 一般資料 選取浙江省臺州市中心醫(yī)院2017年5月至2018年1月期間收治的足部外傷患者77例。隨機數(shù)字表法分為觀察組39例，對照組38例。觀察組男22例，女17例；年齡20～81歲，平均（40.08±5.12）歲；ASA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級10例；合并高血壓23例，糖尿病9例，冠心病7例。對照組男20例，女18例；年齡18～81歲，平均（40.15±5.03）歲；ASA分級Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例；合并高血壓21例，糖尿病10例，冠心病7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)局部麻醉處理，取1%利多卡因在患者足部疼痛區(qū)域進行局部麻醉處理，后進行手術治療。觀察組采用B超引導下踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉。患者取平臥位，下肢及足部自然伸直，選用tearson2000+便攜超聲儀進行輔助，后將探頭頻率設定為12 mHz，對患者足部神經(jīng)進行細致掃描，后將耦合劑涂抹在探頭上置入無菌套內(nèi)，沿踝關節(jié)水平掃描，在內(nèi)踝前方與大隱靜脈伴行神經(jīng)為隱神經(jīng)；在內(nèi)踝后方，與脛動脈伴行的神經(jīng)為脛神經(jīng)。后移動超聲探頭，使各神經(jīng)更靠近探頭的一端，并選用7號頭針進行穿刺進針，促使針尖與超聲探頭的長軸保持在同一聲像圖平面內(nèi)，通過超聲圖像輔助對進針的角度以及深度進行適當調(diào)整，在圖像顯示下接近神經(jīng)端，后取1.0%利多卡因進行3～5ml注射處理，注射方法為兩點法，從而使麻醉藥物能圍繞神經(jīng)浸潤，最終提升麻醉效果。

1.4 觀察指標 對比兩組手術前后血壓、心率及不良反應情況；VAS視覺模擬評分評價疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血壓變化 兩組在麻醉處理后血壓水平均顯著上升，對照組上升程度較觀察組更加顯著（≥2.88，均P＜0.05），見表1。

2.2 心率、疼痛程度變化 兩組經(jīng)麻醉處理后心率明顯增加，且觀察組低于對照組（=17.81，均P＜0.05）；兩組術中、術后VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（t=11.02、10.98，均 P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 不良反應發(fā)生率情況 觀察組術后出現(xiàn)頭暈1例，多語1例，不良反應發(fā)生率5.13%；對照組出現(xiàn)頭暈3例，多語4例，不良反應發(fā)生率18.42%。兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=8.501＜ 0.05）。

3 討論

清創(chuàng)縫合是外科急診治療時常見手術方式，該手術治療足部創(chuàng)傷的治療效果好，且患者術前無需進行長時間的手術準備，術后在院內(nèi)停留觀察半小時左右便可自行離院。也正是因為術前準備時間較短，導致麻醉醫(yī)師無法對患者進行麻醉處理前的細致評估及術后的相應觀察，因而就該手術治療前麻醉方式的選擇上存在較大的差異[7]。目前臨床中針對需要進行清創(chuàng)縫合治療的患者多采用局部浸潤麻醉或股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。局部浸潤麻醉在實際臨床應用時麻醉效果較差，常導致患者術后疼痛程度增加的情況發(fā)生；而股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉雖具有較好的麻醉效果，但因阻滯范圍較廣，麻醉處理后患者肌肉張力受到較大程度阻礙，因而延長了患者留院觀察的時間，增加其出院后跌倒事件的發(fā)生率[8-9]。

本研究結果表明采用B超引導下踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉在麻醉處理后血壓、心率的異常變化程度均低于常規(guī)局部浸潤麻醉的對照組；此外，觀察組術后疼痛程度同樣明顯低于對照組，麻醉藥物不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，與馮超群等[10]研究結果一致。通常臨床應用的踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉具有一定風險性，但通過B超圖像進行輔助引導，從而使麻醉定位更加準確，根據(jù)隱神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓深神經(jīng)以及足背外側(cè)皮神經(jīng)在踝部解剖學相鄰關系，可明確上述神經(jīng)具體存在部位及其走向，從而在不傷及各類神經(jīng)的情況下較好的進行麻醉處理，同時通過超聲圖像對進針程度進行實時監(jiān)測，減少了患者麻醉過程中出現(xiàn)風險的機會[11]。超聲圖像監(jiān)測下，麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者自身情況在緊鄰神經(jīng)處取小劑量麻醉藥物進行阻滯麻醉處理，從而達到較好的麻醉效果，減少了麻醉藥物進入血管的概率，從而減少藥物應用下毒副作用的產(chǎn)生，提高了患者手術治療過程中的安全性[12]。此外，踝關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉的應用，可降低阻滯平面，從而減少麻醉處理對大腿、小腿肌肉張力的影響，降低術后患者跌倒發(fā)生率，保證其離院的安全性[13]。

表1 兩組手術期間血壓變化情況 mmHg

表2 兩組心率與疼痛程度變化情況