經皮椎間孔鏡聯合針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

徐斌杰，方亮，華永均

腰椎間盤突出癥臨床常見，主要表現為腰痛、下肢放射痛、感覺障礙及肌力下降等，給患者生活質量及健康帶來嚴重威脅[1]。主要以藥物和手術治療為主，其中后路開放性手術屬于較為傳統的一種手術治療，治療效果良好；然而在術后易發(fā)生大血管損傷、骶脊肌的破壞、神經損傷、腎臟損傷、粘連與瘢痕、疼痛及感染等并發(fā)癥[2]。近年來，伴隨著醫(yī)療技術的不斷進步與發(fā)展，再加之手術器械的更新，微創(chuàng)技術已獲得廣泛應用[3]。經皮椎間孔鏡屬于較為新型的一種微創(chuàng)術式，腰椎間盤突出癥患者經保守治療無效后可采取微創(chuàng)手術，能有效緩解患者臨床癥狀[4]。中國傳統針刺技術在腰椎間盤突出癥中也具有較好效果。本文探討經皮椎間孔鏡聯合針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州市富陽中醫(yī)骨傷科醫(yī)院2015年8月至2016年7月收治的腰椎間盤突出癥患者152例。納入標準：（1）通過 CT、MRI檢查，存在和體征、臨床癥狀一致的腰椎間盤突出；（2）伴有腰痛并麻木、下肢疼痛等神經癥狀；（3）系統規(guī)范非手術治療半年癥狀未得到改善或無效者。排除標準：（1）腰椎管狹窄癥；（2）腰椎滑脫或不穩(wěn)者；（3）腰椎畸形和腰椎腫瘤者；（4）腰椎感染者。本次研究已獲得本院倫理委員會批準實施，同時得到患者及其家屬的知情同意。根據患者入院順序分為觀察組和對照組，各76例。觀察組男48例，女28例；年齡 23～ 76歲，平均（47.21±6.37）歲；病程 1～ 14年，平均（8.43±1.54）年；病變節(jié)段：1個節(jié)段36例，2個節(jié)段30例，3個節(jié)段10例。對照組男42例，女34例；年齡24～77歲，平均（47.18±6.41）歲；病程1～13年，平均（8.27±1.51）年；病變節(jié)段：1個節(jié)段38例，2個節(jié)段32例，3個節(jié)段6例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組采用經皮椎間孔鏡術完成治療。患者行 0.5%利多卡因局部麻醉后，畫線定位便于穿刺，確定穿刺進針點，同時在術中借助C臂機拍攝側位、正位片以此確定穿刺靶點。在椎間盤后1/3部位置入18號脊柱穿刺針。按照椎間盤突出程度和突出類型選取穿刺進針方法。穿刺造影，借助影像明確責任椎間盤。在明確責任椎間隙后，在穿刺針部位處作出一條6～7 mm長度的切口，沿著導針將三級擴張?zhí)坠懿迦耄瑪U張后證實預定位置，在突出椎間盤內放置7mm的工作套管，穩(wěn)住工作套管并加以壓力，防止套管移動而給神經根帶來的損傷，安置沖洗系統和wolf 30°廣角椎間孔鏡系統。通過工作通道，借助椎間孔鏡將突出變性椎間盤髓核組織取出，神經根管減壓，徹底減壓后檢查漂浮試驗。經地塞米松針靜脈用藥，避免術后神經根水腫，促使神經功能的恢復，隨之縫合皮膚切口。術后臥硬板床，軸線翻身，在床上可適當開展腰背肌功能鍛煉，術后6 h戴上腰部支具便可行走。

觀察組在對照組治療基礎上聯合針刺完成治療。在術前3d和術后第2天起連續(xù)3 d開展針刺治療，1次/d。取穴：腰陽關穴、雙側腰夾脊穴、三陰交、昆侖、飛揚、跗陽、陽陵泉、委中、環(huán)跳及大腸俞。取直徑為0.3 mm，1.5～3寸的針灸，消毒備用。腰陽關穴直刺1～1.5寸，捻轉行針，直至局部酸麻脹沉；雙側腰夾脊穴直刺1～1.5寸，捻轉行針，直至局部酸麻脹沉；委中穴進針0.3～0.5寸，環(huán)跳穴進針2.5～3寸，大腸俞穴直刺2.5～3寸，施提插瀉法，令放電感到足趾。昆侖穴、飛揚穴、跗陽穴直刺1寸，平補平瀉，三陰交貼脛骨內沿著進針直刺1～1.5寸，直至局部麻脹。陽陵泉穴進針1～1.5寸，令麻脹至足外踝處，施提插瀉法。

1.3 觀察指標 評價兩組患者的臨床療效[5]。患者恢復至以前生活和工作，臨床癥狀完全消失則為優(yōu)；并沒有給生活和工作帶來影響，伴有輕微癥狀，活動受到輕微限制則為良；患者的生活和工作受到影響，活動受限，癥狀有所減輕則為可；治療前后并沒有發(fā)生變化，甚至加重則為差。

比較兩組患者術前、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]。Osw estry功能障礙指數（ODI）[7]分析兩組患者術前和術后半年的功能障礙嚴重程度。

1.4 統計方法 采用SPSS 11.5軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采取 2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效分析 治療后，觀察組優(yōu)36例，良22例，可10例，差8例，優(yōu)良率76.32%。對照組優(yōu)20例，良10例，可22例，差24例，優(yōu)良率39.47%。兩組臨床療效差異有統計學意義（ 2=10.579，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組 VAS評分比較 兩組術前VAS評分差異無統計學意義。兩組術后1周、術后1個月的VAS評分差異均有統計學意義（t=3.531、4.751，均 P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組 ODI評分比較 兩組治療前ODI評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組ODI評分均較術前降低；兩組間ODI評分差異均有統計學意義（t≥25.024，均 P ＜ 0.05）。見表 2。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要由腰椎髓核彈性降低、水分減少而引發(fā)的，伴隨著局部長時間較高的應力而發(fā)生的纖維環(huán)退變破裂，以至于髓核突出而導致神經組織受壓，進而腰部出現疼痛并伴有下肢疼痛麻木等神經癥狀[8-9]。腰椎間盤突出的過程較為漫長，近年來，伴隨著人們生活方式的改變，此病的發(fā)病年齡也越來越年輕化。在中醫(yī)學看來，將腰椎間盤突出癥納入“痹癥”“腰腿痛病”范疇，此病最早在《黃帝內經》中得以記載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”[10]。可見，腰腿痛的病因和損傷、傷濕、外感、腎虛等方面存在著密切關聯性。因此本病病機屬于體虛標實，體虛無需濡養(yǎng)，為腎精受損；邪實屬于痰積、風寒濕邪，淤血[11]。氣滯血瘀、經絡不通，其中不通是此病發(fā)痛的關鍵。

表1 兩組VAS評分比較 分

目前在治療腰椎間盤突出癥方面主要有手術療法和保守非手術治療。在癥狀輕、初發(fā)病患者中經非手術治療屬于較為適宜的治療方式。但是在下肢麻木疼痛和腰痛嚴重的患者中，并且經長時間保守治療效果不明顯者需開展手術治療。近年來，伴隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，尤其是腰椎經皮椎間孔鏡技術的推出，此術式已在脊柱外科中得到推廣，并獲得眾多外科醫(yī)生的認可[12]。腰椎經皮椎間孔鏡技術術中出血量少、術后下床時間早、手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，相對于傳統腰椎開放手術，其開放減壓效果更為明顯。

針刺治療能有效舒筋活絡，其功能已得到廣泛認可。有學者提出由于針刺能有效消除局部炎性反應，改善全身血液循環(huán)，因此能有效緩解鎮(zhèn)痛[13]。相關學者對針刺治療腰椎間盤突出癥的針具、手法及原則等方面進行了探索，目前已有較為規(guī)范的診療思路[14]。本次研究中的取穴思路是根據腰椎間盤突出癥的疼痛部位以足少陽循行、足太陽為主，而腰夾脊穴的止痛作用較為顯著，因此腰夾脊穴通絡止痛，而針刺腰夾脊穴能改善局部循環(huán)，有利于腰椎神經根周圍炎性刺激反應得以緩解。

本次研究中通過對腰椎間盤突出癥患者予以經皮椎間孔鏡聯合針刺治療后，發(fā)現患者的臨床癥狀得到顯著緩解，優(yōu)良率顯著高于單純經皮椎間孔鏡治療者，在術后1周、術后1個月的疼痛感有所緩解，究其原因主要是因為針刺膀胱頸穴治療腰椎間盤突出癥能改善局部血液循環(huán)，緩解神經根壓迫和水腫，再加之針刺陽陵泉能舒筋通絡，實現止痛的目的，以及輔之昆侖、飛揚、跗陽能達到通經活絡止痛的功能[15]。除此之外，發(fā)現腰椎間盤突出癥患者通過經皮椎間孔鏡聯合針刺治療后，睡眠情況、站立、坐立、步行及提物等功能障礙得到顯著改善，究其原因主要是因為兩者聯合治療能實現微創(chuàng)減壓，進而解除受累節(jié)段神經根的壓迫，有利于改善患者功能障礙。

總之，經皮椎間孔鏡聯合針刺治療腰椎間盤突出癥，能有效緩解患者功能障礙和疼痛感，臨床療效良好。

表2 兩組ODI評分比較分