鉸鏈式外固定支架聯合內固定治療肘關節“恐怖三聯征”的療效觀察

張浩，楊榮，李躍紅，魏珂，陳啟旺，孫郁文

肘關節“恐怖三聯征”指的是肱尺關節后脫位、橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折同時發生的一種骨折綜合征[1]，其典型病例較少，發病率低、治療困難、并發癥多，且其治療手段的系統性研究仍處于起步階段[2]。臨床中，常選擇外科手術治療該癥，以內外固定為首選手術方案，并已基本確定微型鋼板內固定[3]，但最佳外固定手段仍處于爭論之中。傳統石膏外固定可致肘關節“恐怖三聯征”患者肘關節屈伸及前臂旋轉功能受限[4]，不利于術后早期康復訓練，進而干擾肘關節的整體恢復效果。本研究探討鉸鏈式支架外固定聯合內固定治療肘關節“恐怖三聯征”的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市第九醫院2012年6月至2016年6月收治肘關節恐怖三聯征患者32例，數字隨機表將分為鉸鏈組和石膏組，各16例。納入標準：（1）肘關節腫痛范圍直徑≥3 cm，肘后三角畸形病，會診確定需內、外固定治療；（2）肘部X線或CT顯示肘關節脫位或半脫位，伴內、外側副韌帶損傷；（3）橈骨小頭骨折Mason分型Ⅳ型，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey分型≤III型；（4）年齡＞55歲。排除標準：（1）伴發嚴重心、肝、腎及其他重要臟器疾病者；（2）伴內分泌或/和免疫系統嚴重疾病者；（3）有肘關節及其神經和手臂功能障礙或缺失病史者；（4）先天性或后天性肘關節畸形者。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05），見表 1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者行臂叢麻醉后取仰臥位，患肢外展放于手術臺，前臂前旋、肘關節向上屈曲約30°。兩組患者均行常規內、外側手術入路內固定治療。先行外側入路對橈骨小頭骨折和關節囊、外側副韌帶處損傷進行復位、修復，復位后選擇微型鋼板固定。鉸鏈組7例和石膏組8例未伴橈骨頸骨折，則直接將微型鋼板植于貼合骨塊處，高度低于關節面；鉸鏈組9例和石膏組8例伴橈骨頸骨折，微型鋼板植于橈骨頸安全區內后固定。鉸鏈組7例和石膏組7例合并橈骨小頭粉碎性骨折，可先選擇微型螺釘固定碎骨塊，恢復橈骨頭形態，后微型鋼板將橈骨頭和干部固定，并保持橈骨頭力線正常解剖位置。鉸鏈組10例和石膏組11例伴發韌帶和關節囊損傷，則屈肘30°～45°以調整韌帶張力后編織縫合、修復。后行內側入路對尺骨冠狀突骨折進行修復，微型鋼板塑形后直接植于貼合冠狀突前方及橫臂植于貼合冠狀突下方后固定。鉸鏈組9例和石膏組8例合并尺骨冠狀突粉碎性骨折，則螺釘先固定碎骨塊，后微型鋼板固定。鉸鏈組3例和石膏組3例伴撕脫骨折，選擇帶線錨釘固定。術畢閉合切口前，手術醫師行肘關節伸直位內外翻試驗及內外翻應力試驗檢查肘關節復位、骨折固定和韌帶修復情況，鉸鏈組3例和石膏組患者3例肘關節被動屈曲時同心圓穩定性欠佳，各有3例穩定性尚可維持。

1.2.2 外固定 術后，鉸鏈組患者以肘關節肱骨內上髁處和肱骨小頭外側副韌帶始點處連線為旋轉軸，在C臂機透視下選擇克氏針標記肘關節旋轉中心點，將活動臂置于合適位置后調整外固定支架至肘關節穩定，確定肘關節達到中心性位置時，使用螺紋針固定多功能鉸鏈式外固定架。石膏組肘關節調整至功能位，常規打12～16層襯墊石膏外固定，后用繃帶包裹和輕微牽引或伸展二次固定。

1.2.3 術后處理 術后均接受常規鎮痛、消炎和消腫治療，口服吲哚美辛腸溶片，首次25 ～50mg，繼之25mg/d，3次/d，連續14 d，預防術后異位性骨化，若患者肘關節有明顯疼痛，可適當口服非甾體類止痛藥物，待劇烈疼痛消失后，醫護人員幫助患者做早期肘關節主動屈伸（20～30 min/次，1次/d）和前臂旋轉功能鍛煉（10～ 20min/次，1 次/d）。待21 d 后，若患者無任何不良反應，則完全松開支架行肘關節功能訓練骨折和軟組織愈合，最后完全拆除金屬鉸鏈支架行2～3次/d主動功能鍛煉。

1.3 觀察指標 術后每14天隨訪1次，持續3個月，記錄兩組患者隨訪情況：（1）肘關節活動度：肘關節伸屈肘角度、屈伸范圍和前臂旋轉范圍；（2）X線片復查示骨折愈合平均時間；（3）Mayo肘關節功能評分（MEPS）[5]：疼痛程度 45分、運動功能20分、穩定程度10分、日常生活能力25分。＞90分為優秀，75～90分為良好，60～75分為及格，＜60分不及格。優良率=（優秀+良好）/總例數×100%；（4）記錄兩組患者術后滿意度。

1.4 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肘關節活動度和骨折愈合時間比較 兩組術后屈伸范圍和前臂旋轉范圍差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；兩組骨折愈合時間差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后肘關節功能比較 鉸鏈組患者優秀9例，良好6例，優良率93.33%；石膏組患者優秀7例，良好8例，優良率73.33%。兩組優良率差異有統計學意義（ 2=4.15，P＜0.05）。

2.3 兩組術后滿意度比較 鉸鏈組總體滿意度96.67%，高于石膏組83.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 術后并發癥發生情況 石膏組有2例肘關節再脫位，1例骨化性肌炎，并發癥發生率為18.75%；鉸鏈組患者均無并發癥發生。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（ 2=4.39，P ＜ 0.05）。

3 討論

由于上肢伸直位縱軸易在高能量外力剪切壓縮作用下，造成肘關節外旋和外翻向后外側脫位，累及內、外側柱及前柱，導致肘關節極度不穩定，形成“恐怖三聯征”。患者接受非手術治療后，可能出現肘關節習慣性脫位、僵硬、屈伸功能障礙和創傷性關節炎等，嚴重者甚至會遺留肘關節永久性殘疾。研究顯示，部分“恐怖三聯征”患者經關節制動可高速修復骨折韌帶和關節囊，短期內促使肘關節恢復穩定，但無法定向排列關節囊和韌帶纖維，最終可能喪失肘關節功能[6]。因此，越來越多研究者傾向于選擇手術治療肘關節“恐怖三聯征”。

表2 兩組肘關節活動度和骨折愈合時間對比

表3 兩組術后滿意度 例（%）

內外固定治療“恐怖三聯征”已成為主流。本研究選擇1 mm厚微型鋼板置入內固定肘關節橈骨小頭骨折和尺骨冠狀突骨折，并用直徑2 mm微型螺釘復位和固定小骨碎塊，獲得較強的橈骨頭及冠狀突骨折固定效果，有效避免冠突尖高度丟失和預防肘關節脫位。但常規石膏外固定對肘關節復位和韌帶修復的固定時間較長，不利于患者術后早期開展功能恢復鍛煉，造成其肘關節功能恢復差、關節僵直[7]。鉸鏈式外固定支架通過以肘關節旋轉中心線為固定軸，手術入路后可有效穩定肘關節，且鉸鏈支架活動范圍較大，便于患者進行早期功能恢復鍛煉，提高術后肘關節活動功能恢復效果和降低致殘率[8]。本研究顯示鉸鏈組患者屈伸范圍和前臂旋轉范圍均顯著高于石膏組，而骨折愈合時間顯著低于石膏組（＜ 0.05），表明鉸鏈式外固定支架可有效提高患肢肘關節屈伸和前臂旋轉范圍，使得患者術后可以進行有效康復訓練，加快斷骨愈合速度。發現鉸鏈式外固定架下患肢前臂可多向旋轉，保證患者肘關節屈伸運動不會受到運動平面內的支架抵抗，可提高前臂旋轉功能恢復效果。

筆者認為肘關節“恐怖三聯征”手術適應證如下：（1）肱尺關節或肱橈關節復位難度高或失敗，或復位后不能維持正常解剖關系；（2）復位后肘關節功能性活動范圍＜20°；（3）橈骨頭骨折碎片移位且限制前臂旋轉運動；（4）伴有軟組織開放性損傷、血管及神經損傷或同側上肢其他需手術治療損傷。而鉸鏈外固定支架聯合微型鋼板內固定手術要點包括：（1）準確定位肘關節旋轉中心軸，且肘關節外固定架固定準確穩定；（2）外固定架使用時注意保護橈神經，支架上臂活動臂置于手臂外側，前臂活動臂置于尺骨嵴，避免選擇過粗螺釘和反復穿釘；（3）術前及術后需對患者心理進行精細化護理，幫助其樹立堅強康復信心和耐心康復訓練的毅力及決心；（4）伴發橈骨頭粉碎性骨折者可先行一期橈骨頭置換術。