醫聯體內2型糖尿病雙向轉診模式效果評價

毛有可，戴秦虎

醫聯體內雙向轉診系統根據患者疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，一般門診及康復期的患者由浙江省余姚市第三人民醫院向余姚市陽明街道社區衛生服務中心分流，危重患者則由本院承擔，從而優化醫療資源的合理分配，對解決醫療資源分配不均衡、“看病難、看病貴”等問題具有重要意義[1-3]。自2016年10月起以本院為牽頭單位，聯合余姚市陽明街道社區衛生服務中心成立了醫聯體，對糖尿病、冠心病及腦卒中等重點病種實施雙向轉診模式，現將醫聯體內實施2型糖尿病雙向轉診模式的管理效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）符合世界衛生組織（WHO）1999年制定的有關2型糖尿病的診斷標準；（2）年齡在18～70歲；（3）享受國家基本醫療保險；（4）自愿參加本研究。排除標準：（1）合并有嚴重的心、肝、腎功能不全及并發癥者；（2）妊娠期糖尿病患者；（3）精神障礙等行為和學習能力障礙者；（4）需住院治療的糖尿病患者。

1.2 一般資料 選擇2016年11月至2017年4月參與醫聯體雙向轉診模式的糖尿病患者200例作為觀察組，并將同期在醫聯體內（即本院）就診的200例2型糖尿病患者作為對照組，對上述受試者進行為期1年的跟蹤隨訪。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

1.3 方法 對照組實施傳統的診療模式，即由患者自行前往醫聯體內（即本院）門診診療、用藥。觀察組根據2型糖尿病雙向轉診制度規定的程序進行診治，具體操作如下：患者經余姚市陽明街道社區衛生服務中心診斷符合轉診條件者，由余姚市陽明街道社區衛生服務中心開具轉診單并將患者信息轉至本院，本院設立轉診優先窗口，享受優先就診，待患者病情穩定后為患者制定個性化的治療方案再轉診至余姚市陽明街道社區衛生服務中心，并建立患者健康檔案并進行維持治療，定期回訪和健康教育，對患者的病情進行動態管理。

本院對余姚市陽明街道社區衛生服務中心全科醫師進行定期培訓，通過現場指導、微信群病例討論、專題培訓、視頻演示等形式進行糖尿病相關的專題培訓，提高社區衛生機構的服務能力。專題培訓的內容包括：糖尿病危害、臨床表現、診斷方法、飲食治療方案、運動治療方案、血糖自我檢測方法及藥物治療方法等。培訓后對社區全科醫師進行現場測試，對于考核不通過者進行再次培訓確保其完全掌握糖尿病相關知識。

1.4 觀察指標 比較兩組干預前及干預后6、12個月FBG、PBG、HbAlc及BMI進行檢測；以空腹血糖下降水平為效益，計算每下降1 mmol/L所需的治療成本，計算成本效益比。

成本效益比=直接治療成本（/干預前FBG值－干預后FBG值），直接成本包含檢查費、治療費及藥費。

1.5 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后各指標比較 治療過程中觀察組失訪7例，對照組失訪28例，兩組干預后 6、12個月 FBG、PBG、HbAlc及 BMI水平差異均無統計學意義（≤0.47，均P＞ 0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組成本效益比比較 觀察組直接成本為（1724.35±632.16）元，成本效益比為（586.51±219.34）元·mmol－1·L－1；對照組直接成本為（2879.76±936.99）元；成本效益比為（1006.91±431.32）元·mmol－1·L－1；兩組直接成本及成本效益比差異均有統計學意義（=20.15、11.92，均 P ＜ 0.05）。

3 討論

調整醫療資源配置作為國家醫改方案中區域醫療衛生體制改革的重要任務，我國鼓勵以“醫聯體”形式促進區域醫療資源合理配置，各地近年來也興起了醫聯體改革模式的浪潮，取得了一些成績[4-7]。本院早在2015年就開始探索醫聯體的構建，通過與下級社區衛生機構建立緊密型的醫聯體，整合資源，推進分級醫療和雙向轉診，有效促進了“小病在社區、大病在醫院、康復回社區、健康進家庭”的就醫模式形成。糖尿病作為常見的慢性疾病，干預的最終目標為提高患者對糖尿病疾病相關知識的認識、增強自我管理，有效控制血糖從而延緩、阻止并發癥的發生發展。因此在糖尿病的管理和干預中，社區干預模式起著關鍵作用，較多研究支持在醫聯體模式下進行社區糖尿病管理可提高患者對糖尿病的認識，實現血糖達標[8-10]。

表2 兩組干預后各指標比較

本研究顯示，在醫聯體內實施2型糖尿病患者雙向轉診，與始終在醫聯體上級醫接受糖尿病干預的患者相比，實施雙向轉診的患者糖尿病相關指標FBG、PBG、HbAlc及BMI水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。可見通過醫聯體模式的建立，對醫聯體內社區醫院的全科醫生開展有效的培訓和及時的上下溝通機制，糖尿病患者在社區醫院亦能得到有效的治療。另外，實施雙向轉診的患者成本效益比遠低于始終在醫聯體上級醫院就診的患者。實施雙向轉診可使患者在社區醫院接受治療，治療費用降低，有效緩解患者家庭的經濟負擔和看病貴的問題。還有一點值得注意的是實施醫聯體內雙向轉診組的患者脫落人數低于對照組，筆者認為社區醫院具有就診方便及醫生相對穩定等優勢，更易使患者持續定期就診，避免患者失防的發生。