不同輸卵管處理方式對行腹腔鏡全子宮切除術患者圍手術期臨床指標及激素水平的影響

李龍珠，徐翠翠，周珊娜

除惡性腫瘤外，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥及宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）在內子宮良性疾病亦是全子宮切除術重要適應證，占患者總數的59%～65%[1]。大量實驗及臨床研究顯示，全子宮切除術可造成患者卵巢功能損傷，同時相關診療指南亦認為絕經前女性需盡量保證卵巢內分泌功能正常[2]；而國外學者報道證實，術中輸卵管切除能夠有效預防遠期卵巢癌發生風險[3]；但是否會進一步損傷卵巢功能以致誘發卵巢早衰尚無明確定論。本文旨在探討輸卵管保留和切除對行腹腔鏡全子宮切除術患者圍手術期臨床指標及激素水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省舟山市婦幼保健院2014年8月至2017年4月收治的行腹腔鏡全子宮切除術患者90例，按照隨機數字表法分為保留組和切除組，各45例。保留組平均年齡（43.39±2.25）歲；平均孕次（2.80±0.76）次；平均產次（1.63±0.72）次；平均月經周期（30.43±4.61）d；根據子宮疾病類型劃分：子宮肌瘤21例，子宮腺肌癥10例，CIN3級14例。切除組平均年齡（43.56±2.29）歲；平均孕次（2.74±0.74）次；平均產次（1.59±0.70）次；平均月經周期（30.51±4.64）d；根據子宮疾病類型劃分：子宮肌瘤23例，子宮腺肌癥9例，CIN3級13例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：經TCT及手術病理活檢確診子宮良性疾病；符合全子宮切除指征，且自愿接受手術；年齡40～46歲；月經周期及性激素正常；患者及家屬知情同意。排除標準：合并卵巢疾病、近8周應用激素類藥物、合并嚴重內分泌系統疾病、重要臟器功能障礙及凝血功能異常的患者。

1.3 治療方法 入選患者均行腹腔鏡全子宮切除術。保留組患者在手術過程中保留輸卵管，即先行輸卵管峽部近宮角處電凝，以超聲刀離斷輸卵管峽部再行子宮切除。切除組患者在手術過程中切除雙側輸卵管，即于壺腹部近傘端漿膜處提起輸卵管，在周圍系膜展平狀態下自近輸卵管下緣傘端系膜處開始電凝，切斷輸卵管系膜及輸卵管再行子宮切除。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術用時、手術出血量及術后住院時間；（2）采用美國BeckmanCoulter公司AU4800全自動生化分析儀對卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及抗苗勒管激素（AMH）水平進行檢測，并進行比較；（3）隨訪記錄術后3個月和6個月圍絕經期癥狀發生情況，圍絕經期癥狀發生判定標準為改良Kupperman評分≤6分[4]。

1.5 統計方法 采用SPSS18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用 2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期臨床指標水平比較兩組圍手術期臨床指標水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；見表1。

2.2 兩組治療前后激素水平比較 兩組治療前FSH、LH、E2及AMH水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組治療后FSH、LH、E2及AMH水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；見表2。

2.3 兩組圍絕經期癥狀發生率比較隨訪3個月和6個月，保留組圍絕經期癥狀發生率分別為 4.44%（2/45）和8.89%（4/45），切除組分別為 6.67%（3/45）和13.33%（6/45）；兩組隨訪圍絕經期癥狀發生率差異均無統計學意義（ 2=1.45、2.01，均 P ＞ 0.05）。

3 討論

全子宮切除術中因需對卵巢子宮動脈上行支進行阻斷，卵巢血液供應往往減少40%～50%，進而損傷卵巢功能，加快卵巢早衰進程；但手術過程中輸卵管切除與否對于卵巢功能影響尚無明確定論[5-6]。部分回顧性報道顯示，全子宮切除術中性輸卵切除可進一步影響卵巢血供，降低卵巢儲備功能，進而增加卵巢功能衰退發生風險[7]；但另一項研究則證實，子宮切除術中行同期輸卵管切除在預防術后盆腔積液發生同時，未對卵巢功能和激素分泌水平產生不良影響[8]。本次研究結果中，兩組患者手術用時、手術出血量及術后住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），這表明術中行輸卵管切除并未加重全子宮切除術患者醫源性創傷和影響術后康復進程。兩組患者治療前后FSH、LH及E2水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組隨訪圍絕經期癥狀發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），這證實腹腔鏡全子宮切除術中同時行輸卵管切除較保留患者對于卵巢激素分泌功能損傷較為接近。既往學者報道稱切除輸卵管可能誘發卵巢功能衰竭進程加快[9]，本研究結果與之不一致。筆者認為這可能與手術切除手段密切相關。筆者采用超聲刀完成輸卵管切除能夠有效避免傳統電凝后再切除所激發血管及卵巢組織熱損傷。此外，兩組治療后AMH水平差異無統計學意義（＞0.05），這提示切除輸卵管并未造成腹腔鏡下全子宮切除術患者卵巢儲備功能較保留方案進一步下降，與以往報道結論相符[10-11]。

目前醫學界已逐漸認可輸卵管細胞惡變是導致卵巢癌發生重要原因這一觀點；世界衛生組織研究表明，輸卵管已成為卵巢高級別漿液性腺癌發源組織之一[12-13]；故在行全子宮切除術中同期完成輸卵管切除可在一定程度上降低遠期卵巢及盆腔惡性腫瘤罹患風險[14]；筆者認為對于無生育需求、圍絕經期或卵巢癌家族史女性應盡量切除無功能輸卵管。但鑒于納入樣本量少、單一中心及隨訪時間短等多種因素制約，所得結論仍需更深入研究確證。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較

表2 兩組患者治療前后激素水平比較