經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷、治療中的應(yīng)用價值

梅佩紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指行剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女再次妊娠時，胚胎或受精卵仍然在上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床的一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠若在早期產(chǎn)檢中沒有及時發(fā)現(xiàn)，隨著孕周不斷增加，將導(dǎo)致病情加重，危及患者生命；部分患者甚至需要切除子宮來挽留生命，雖然通過切除子宮保住了患者的生命，但患者也因此喪失了生育能力，從而嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。因此，早期診斷和治療對于保障剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的生殖健康及預(yù)后改善顯得尤為重要。筆者收集寧波市北侖區(qū)婦幼保健院2014年1月至2017年12月經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（彩超）檢查、并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，分析其超聲影像學(xué)特征、診治情況等臨床資料。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者40例，均于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。年齡21～40歲，平均（35.22±4.63）歲；有2次剖宮產(chǎn)史4例，1次剖宮產(chǎn)史36例；平均血 -人絨毛膜促性腺激素（ -HCG）為（3 365.68±965.54）mIU/mL；末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間1～8年，平均（3.45±1.33）年；停經(jīng)時間34 ～66 d，平均（36.22±2.11）d。所有患者均自愿參與本研究，且檢查依從性較高。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 所有患者均接受經(jīng)陰道彩超檢查，叮囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，采用MyLab50、ALOKA a10彩色多普勒超聲診斷儀，頻率設(shè)置為5.0～7.5 MHz。將無菌避孕套套入探頭，然后將探頭置入陰道后側(cè)壁或穹窿處，對盆腔、雙附件、子宮進(jìn)行常規(guī)掃描，重點(diǎn)對妊娠囊著床部位進(jìn)行觀察，判斷子宮下段瘢痕處是否有包塊或妊娠囊，并對其形態(tài)、大小做進(jìn)一步觀察；觀察有無胎心搏動、胎芽、卵黃囊以及瘢痕妊娠內(nèi)部周圍血流情況、膀胱與妊娠囊之間子宮肌層的厚度，與宮頸、宮腔的關(guān)系；然后根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行診斷和處理。選擇3名影像學(xué)資深的醫(yī)生對彩超檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]：（1）可以清晰地看到孕囊周圍滋養(yǎng)層細(xì)胞的頻譜特征和孕囊周圍血供情況清晰；（2）明顯可見子宮前壁下段肌層連續(xù)性變薄至中斷和子宮矢狀面的羊膜囊；（3）子宮腔內(nèi)未見孕囊；（4）滋養(yǎng)層細(xì)胞位于宮前壁和膀胱下段，且突出方向朝向膀胱。根據(jù)患者超聲圖像的特征可將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分為3種類型，即混合型、不均質(zhì)包塊型和孕囊型。其中混合型：邊界、形態(tài)不清晰，子宮前壁瘢痕處可見囊實(shí)性混合回聲包塊，存在非常明顯血流頻譜于包塊及包塊周圍；不均質(zhì)包塊型：邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，孕囊位于子宮前壁瘢痕內(nèi)且成長方向朝向腹腔內(nèi)，在孕囊周圍血流處存在明顯頻譜特征；孕囊型：孕囊多部分位于下段宮腔內(nèi)且成長方向朝向?qū)m腔，有血流信號存在于瘢痕處肌層內(nèi)、胎心及胚胎。

1.4 超聲引導(dǎo)下治療 術(shù)前給予患者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒（HI V）、梅毒螺旋體等抗體檢查、凝血功能、血常規(guī)、肝功能、腎功能及血HCG檢查。彩超明確子宮瘢痕妊娠位置后，囑患者排空膀胱，并取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行超聲定位，選擇穿刺點(diǎn)，若為孕囊型病例可將穿刺針直接刺入瘢痕妊娠囊內(nèi)，抽取羊水并注入甲氨蝶呤（MTX）50～75mg；若為團(tuán)塊型或混合型病例，穿刺針直接刺入病灶血流信號豐富處，并注入MTX 50～75 mg；于72 h后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)清宮術(shù)。術(shù)中注意觀察患者血壓、呼吸等生命體征變化。術(shù)后注意每周復(fù)查血HCG、陰道流血及腹痛情況。

1.5 觀察指標(biāo) 參照手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，計算并分析經(jīng)陰道彩超檢查的診斷符合率，分析漏診、誤診類型，并總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲影像學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果 40例患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)明確診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，彩超檢出38例，診斷符合率為95.00%（38/40）；誤診率5.00%（2/40），其中1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例誤診為子宮下段妊娠。38例患者中，16例患者可見典型超聲征象：子宮增大，與相應(yīng)孕周相符，宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無見妊娠囊回聲，子宮內(nèi)膜增厚不明顯，可見子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)完整妊娠囊回聲（圖1）；其中12例患者出現(xiàn)胎芽及胎心搏動（圖2），妊娠囊1.4cm×1.0 cm×1.2 cm～5.7 cm×2.6 cm×3.9 cm，胎芽長0.4～3.1cm，超聲估測孕周6+2～9+2周。9例患者妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊、胎芽或頸肩卵黃囊，均未探及胎心搏動。22例患者雖無典型超聲征象，但在子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處可見不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或偏高回聲團(tuán)塊。且彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示孕囊或團(tuán)塊附近豐富的血流信號。

2.2 分型檢出及治療結(jié)果 經(jīng)陰道彩超檢查檢出混合型10例，不均質(zhì)包塊型12例，孕囊型16例。36例治療后經(jīng)超聲檢查顯示瘢痕處妊娠病灶徹底消失，且血HCG亦逐漸降低，最終達(dá)到正常范圍，臨床治愈率為94.7%（36/38）。2例陰道流血、腹痛加劇的癥狀，給予全身麻醉下剖腹探查術(shù)，可見子宮下段壁較薄，并與膀胱組織粘連，發(fā)生胚胎組織植入，給予子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、并修復(fù)膀胱及給予雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。

3 討論

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病因尚不明確，國外有研究分析認(rèn)為其形成與瘢痕有利于胚胎的置入有關(guān)[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或腹痛等癥狀，與流產(chǎn)相似，僅根據(jù)臨床癥狀和相關(guān)輔助檢查很難及時準(zhǔn)確地做出判斷[5]。彩超檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有可重復(fù)性、簡單易行、直觀、無創(chuàng)等特點(diǎn)，還大幅度提高了診斷準(zhǔn)確率，已逐漸成為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷的首選方法[6]。

經(jīng)腹彩超檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，該方法能清楚顯示孕囊血供情況、子宮肌層厚度、瘢痕妊娠范圍，并區(qū)分子宮腺肌病與子宮切口炎癥，但臨床誤診率較高。而經(jīng)陰道彩超縱切面聲像能更加準(zhǔn)確的探查病灶周邊的子宮肌壁厚度，通過利用陰道探頭能更加直觀、清晰的顯示患者子宮的內(nèi)部情況，并且能對子宮漿膜層與病灶之間的距離進(jìn)行探查，進(jìn)而分析子宮頸、宮腔與病灶之間的關(guān)系；此外，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查不受腸氣、腹壁等因素的影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩超檢查診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的符合率為95.00%，其中混合型10例，不均質(zhì)包塊型12例，孕囊型16例。這表明在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷中應(yīng)用經(jīng)陰道彩超檢查能顯著提高檢出率，并能夠?qū)ζ溥M(jìn)行分型，從而為臨床治療提供最佳的治療方案。

圖1 剖宮產(chǎn)切口處可見孕囊

圖 2 剖宮產(chǎn)切口處可見卵黃囊胎芽及胎心搏動

在臨床工作中，針對腹痛且伴有不規(guī)則流血的患者應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行檢查，在利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的同時，應(yīng)結(jié)合血HCG進(jìn)行檢查。本組1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例誤診為子宮下段妊娠，這可能與超聲醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足存在很大的關(guān)系。本組36例治療后經(jīng)超聲檢查顯示瘢痕處妊娠病灶徹底消失，且血HCG亦逐漸降低，最終達(dá)到正常范圍，臨床治愈率為 94.7%（36/38）。本組2例患者陰道流血、腹痛加劇的癥狀，給予全身麻醉下剖腹探查術(shù)，可見子宮下段壁較薄，并與膀胱組織粘連，發(fā)生胚胎組織植入，給予子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、并修復(fù)膀胱及給予雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。這提示部分患者子宮瘢痕處較為薄弱，雖超聲引導(dǎo)下可明確妊娠囊與宮腔間的關(guān)系，有效清除妊娠病灶；但應(yīng)評估子宮壁的薄厚，若較為薄弱，應(yīng)盡早行手術(shù)切除治療。

因此，在臨床工作中，要求醫(yī)生要提高對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的重視度，掌握經(jīng)陰道彩超檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷及鑒別要點(diǎn)，并結(jié)合患者病史、相關(guān)輔助檢查，分析是否存在有剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。