肩難產(chǎn)76例臨床分析

張春華，汪期明

肩難產(chǎn)是一種少見的分娩期并發(fā)癥[1]，處理不當(dāng)可致母兒嚴(yán)重后果，如發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會陰裂傷及產(chǎn)褥感染等[2]；因此，早期預(yù)測和正確處理肩難產(chǎn)在臨床上具有重要意義。浙江省象山縣紅十字臺胞醫(yī)院近10年間共發(fā)生76例肩難產(chǎn)，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2018年1月在本院共分娩22 300例，發(fā)生肩難產(chǎn)76例（肩難產(chǎn)組）；隨機(jī)抽取同期陰道順利分娩的100例作對照組。對照組孕婦平均年齡（26.2±7.8）歲，平均身高（162.5±9.8）cm，平均體質(zhì)量（72.4±7.6）kg，平均孕齡（282.0±10.5）d；肩難產(chǎn)組孕婦平均年齡（25.6±6.8）歲，平均身高（161.3±10.3）cm，平均體質(zhì)量（73.6±8.2）kg，平均孕齡（285.0±8.0）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 肩難產(chǎn)的處理 所有的肩難產(chǎn)病例在出現(xiàn)娩肩困難前均已行會陰側(cè)切術(shù)。使用McRorbert法31例，使用壓前肩法23例，Wood法10，牽后臀娩后肩法6，聯(lián)合McRorbert法+壓前肩法4例，聯(lián)合McRorbert法+斷鎖骨法2例。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組孕婦分娩前 1周宮高、腹圍，B超檢測胎兒雙頂徑、胸圍、腹圍、股骨長情況；兩組1 min Apgar評分、新生兒損傷情況；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會陰裂傷及產(chǎn)褥感染發(fā)生率情況。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦及胎兒 B超測量指標(biāo)的比較 兩組孕婦宮高、腹圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組胎兒胸圍、腹圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），兩組胎兒雙頂徑和股骨長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 肩難產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響肩難產(chǎn)組和對照組孕婦出現(xiàn)新生兒重度窒息（Apgar評分＜4分）、損傷、產(chǎn)后出血、會陰裂傷、產(chǎn)褥感染差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），其中，肩難產(chǎn)組孕婦臂叢神經(jīng)損傷5例，鎖骨骨折5例，肱骨骨折2例。見表2。

表1 兩組孕產(chǎn)婦以及胎兒各種預(yù)測指標(biāo)的比較

表2 肩難產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響比較 例（%）

3 討論

3.1 肩難產(chǎn)的定義及高危因素 肩難產(chǎn)指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩的少見急癥性難產(chǎn)。其發(fā)生率因胎兒體質(zhì)量而異，胎兒體質(zhì)量2 500～4 000 g時(shí)發(fā)生率為0.3%～1%，4000～4500g時(shí)發(fā)生率為3%～12%，≥4500g時(shí)發(fā)生率為8.4%～14.6%,超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體質(zhì)量的新生兒[3]。其發(fā)生與巨大兒、骨盆狹窄、困難陰道助產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程延長，孕婦身材短小、肥胖，孕婦有多產(chǎn)、過期產(chǎn)、巨大兒分娩史及糖尿病等因素有關(guān)。多種因素同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性明顯增加[4-5]。

3.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測 肩難產(chǎn)可分為產(chǎn)前預(yù)測和產(chǎn)時(shí)預(yù)測。肩難產(chǎn)大多為巨大兒，巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常體質(zhì)量兒；分娩前及時(shí)診斷，全面檢查，選擇適當(dāng)分娩方式，可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。一般根據(jù)宮高、腹圍、先露高低、羊水多少、雙頂徑及體質(zhì)量等參數(shù)綜合分析，力求估測準(zhǔn)確。常用的臨床指標(biāo)：宮高加腹圍＞140cm；B超測量胎兒多個(gè)參數(shù)，利用多元回歸方程預(yù)測胎兒體質(zhì)量，診斷符合率高達(dá)90%[6]。在本研究中，肩難產(chǎn)組和對照組孕婦的宮高、腹圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），新生兒胸圍、腹圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），胎兒雙頂徑和股骨長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；這提示孕婦的宮高、腹圍、胎兒的胸圍和腹圍可以用于預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生。

產(chǎn)時(shí)預(yù)測有巨大兒，伴有產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、胎先露下降緩慢，尤其伴第二產(chǎn)程延長應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號。頭位不正者，避免行中位產(chǎn)鉗或高位胎頭吸引術(shù)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩[7]。

3.3 肩難產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的影響和處理 肩難產(chǎn)發(fā)生于胎頭娩出后，情況緊急，如處理不當(dāng)會發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，發(fā)生新生兒重度窒息和新生兒死亡。最常見的新生兒損傷是臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎，遠(yuǎn)期后遺癥有神經(jīng)精神心理發(fā)育障礙、語言功能障礙、口吃等[8]。產(chǎn)婦可發(fā)生如重度會陰撕傷、血腫，產(chǎn)后出血感染、子宮破裂、泌尿道損傷及生殖道瘺等[9]。本研究中，肩難產(chǎn)組出現(xiàn)新生兒重度窒息（Apgar評分＜4分）15例（19.7%），損傷12例（15.8%），其中臂叢神經(jīng)損傷5例，鎖骨骨折5例，肱骨骨折2例；產(chǎn)婦產(chǎn)后出血 14例（18.4%），會陰裂傷 29例（38.0%），產(chǎn)褥感染7例（9.2%），其發(fā)生率均高于對照組（均P＜0.05），與辛云淑等[10]報(bào)道相似。

目前，處理肩難產(chǎn)的常用方法[3、10]有：（1）McRorbert法（簡稱Mc法）：其好處是恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)并使腰椎伸直，增大了骨盆入口平面，可松解嵌頓的前肩；可使骨盆入口處于垂直于產(chǎn)力的位置，減少分娩時(shí)的產(chǎn)力。Mc法單獨(dú)使用的有效率達(dá)40%～80%。（2）壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向下方加壓，使雙肩徑縮小，同時(shí)助產(chǎn)者牽拉抬頭，兩者相互配合持續(xù)加壓與牽引。（3）Woods：當(dāng)后肩已入盆時(shí)，助產(chǎn)者以食，中指深入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手將抬頭向同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。（4）牽后臀娩后肩法：助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，牽引抬頭使前肩入盆后即可娩出。（5）斷鎖骨法：以上方法無效時(shí)，可剪斷胎兒鎖骨娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈。上述方法中首選前兩種手法，McRorbert法和恥骨聯(lián)合上加壓法單易行；旋轉(zhuǎn)法和后肩娩出法可以解決部分難產(chǎn)病例。但隨著手法次數(shù)增加，新生兒及母親損傷亦增加。鎖骨切斷法通常用于死嬰，也可用于活胎，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作前必須征得患者及家屬同意。極少數(shù)陰道產(chǎn)失敗后可將胎頭移位至盆腔，然后行剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。本研究中，使用McRorbert法有31例，使用壓前肩法的有23例，Wood法的有10例，牽后臀娩后肩法的有6例，聯(lián)合McRorbert法+壓前肩法4例，聯(lián)合McRorbert法+斷鎖骨法者2例。

總之，肩難產(chǎn)是嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，如能早期預(yù)測和正確處理肩難產(chǎn)，能降低產(chǎn)婦以及新生兒的并發(fā)癥，在臨床上具有重要意義。