小劑量激素聯(lián)合環(huán)孢素A和來氟米特多靶點免疫抑制在老年特發(fā)性膜性腎病中的應(yīng)用價值

朱鶯斐

膜性腎病是造成成人腎病綜合征的常見病因，分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病在老年患者中發(fā)病率較高，且治療效果差、并發(fā)癥多，臨床主要采用藥物治療，常用藥物包括環(huán)磷酰胺、激素等免疫抑制劑[1]。近年來臨床開始應(yīng)用激素聯(lián)合來氟米或環(huán)孢素A治療，但來氟米特和環(huán)孢素A劑量較大時患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，并且藥品價格昂貴，所以難以廣泛應(yīng)用。本研究觀察老年特發(fā)性膜性腎病患者應(yīng)用小劑量激素聯(lián)合環(huán)孢素A和來氟米特多靶點免疫抑制治療的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省東陽市中醫(yī)院2016年7月至2017年6月收治的老年特發(fā)性膜性腎病患者80例，均經(jīng)腎活檢確診，血肌酐＜132.6 mol/L，尿蛋白定量＞3.5 g，年齡60～75歲；排除因腫瘤、肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)的繼發(fā)性膜性腎病，存在結(jié)核病、慢性感染、慢性肝病、糖尿病、心腦血管疾病及藥物過敏者。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組和常規(guī)組，各40例。實驗組男21例，女19例；年齡60～74歲，平均（63.56±7.56）歲；膜性腎病分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期13例。常規(guī)組男20例，女20例；年齡62～75歲，平均（64.12±8.32）歲；膜性腎病分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 實驗組應(yīng)用尼潑松（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字H33021207）0.5mg·kg－1·d－1+環(huán)孢素A（杭州中美華東制藥有限公司；國藥準字H10960122）2 mg·kg－1·d－1+來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司；國藥準字H20000550）10mg/d，連續(xù)服用8周后調(diào)整尼潑松劑量，每2周減少5 mg，直至10 mg/d。常規(guī)組應(yīng)用尼潑松1 mg·kg－1·d－1+環(huán)磷酰胺（通化茂祥制藥有限公司；國藥準字H22026738）100 mg/d治療，連續(xù)服用8周后調(diào)整尼潑松劑量，每2周減少 5 mg，至 0.5 mg· kg－1· d－1時維持4周，直至10mg/d。環(huán)磷酰胺總服用量達到10 g時停用。若患者存在明顯水腫，則加用呋塞米或氫氯噻嗪；若患者血壓升高，則加用 受體阻斷劑、鈣拮抗劑，不可使用具有降低尿蛋白作用降壓藥，例如血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；若患者血糖較高，則皮下注射胰島素或應(yīng)用阿卡波糖；若患者合并感染，則加用敏感抗生素。在本研究中為避免實驗結(jié)果偏倚，在征得患者及家屬知情同意下，均未給予白蛋白及白蛋白類藥物。

1.3 觀察指標 于治療前，治療后1、3、6個月觀察兩組患者24 h尿蛋白定量及血漿清蛋白，并觀察兩組療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準 完全緩解：血漿清蛋白＞35g/L，24h尿蛋白定量＜0.3g/d，血肌酐正常；部分緩解：血漿清蛋白＞30g/L，24h尿蛋白定量＜3.5g/d，血肌酐正常；無效：不符合以上標準。總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床療效比較 例

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療1個月，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（ 2=0.050，P＞0.05）；治療后3、6個月，實驗組總有效率高于常規(guī)組（ 2=4.943、7.813，均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后尿蛋白定量、血漿清蛋白比較 治療1、3、6個月后，兩組血漿清蛋白水平均高于治療前，尿蛋白定量均低于治療前（均P＜0.05）。治療后3、6個月，實驗組血漿清蛋白水平高于常規(guī)組，尿蛋白定量水平低于常規(guī)組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，明顯低于常規(guī)組的 40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（ 2=47.813，P ＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

老年特發(fā)性膜性腎病多表現(xiàn)為腎病綜合征，部分患者發(fā)展為終末期腎病，需接受腎臟替代治療。近年來臨床開始應(yīng)用免疫抑制劑和激素，這大大降低了終末期腎病的發(fā)生率[2]。激素是臨床中治療膜性腎病的經(jīng)典藥物，但相關(guān)研究顯示單純應(yīng)用激素治療特發(fā)性膜性腎病效果并不顯著，需要和免疫抑制劑或細胞毒性藥物聯(lián)合治療[3]。近年來特發(fā)性膜性腎病治療中開始應(yīng)用來氟米特、環(huán)孢素A及霉酚酸酯等，但這些新型免疫抑制劑應(yīng)用中仍存在一定問題[4]。激素聯(lián)合他克莫司或環(huán)孢素A，相對于傳統(tǒng)聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案雖然具有更好的短期療效，但是卻會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。另外他克莫司、環(huán)孢素A等藥品價格較高，普通患者難以承受[5]。

環(huán)孢素為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑能夠?qū)細胞發(fā)生作用，進而抑制免疫反應(yīng)，能夠在實現(xiàn)抗尿蛋白功能的基礎(chǔ)上，對足細胞直接發(fā)生作用，促進尿蛋白排泄量降低。來氟米特能夠?qū)j(luò)氨酸激酶的活性和細胞黏附形成抑制，通過控制中性粒細胞趨化和表達，減少抗體的分泌和產(chǎn)生，抑制核因素kB活化，對炎癥因子表達形成阻斷，最終實現(xiàn)抗炎的功能[6]。本研究顯示，實驗組治療3、6個月后的總有效率均高于對照組（均P＜0.05）。且治療1、3、6個月后兩組血漿清蛋白水平高于治療前（均P＜0.05），尿蛋白定量低于治療前（均P＜0.05）。且實驗組各項指標均優(yōu)于常規(guī)組（均P＜0.05）。與高山林等[7]的結(jié)果基本一致。這提示聯(lián)合上述三類藥物治療可有效改善降低尿蛋白水平，減輕腎損害，提高臨床療效。同時，實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組（＜0.05）。這提示三類藥物聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)較低，安全性較高，這可能與三類藥物的共同作用起到了增效減毒作用，且激素用量較小，不良反應(yīng)較少有關(guān)。

表2 兩組治療前后尿蛋白定量、血漿清蛋白比較

表3 兩組不良反應(yīng)情況 例

綜上所述，針對老年特異性膜性腎病患者，給予小劑量多靶點免疫抑制方案治療，不僅療效顯著，而且具有更高安全性。但基于本研究病例不多，有待進行大樣本、多中心的臨床驗證。