右頸外靜脈長期置管在維持性血透中的應用價值

徐皖東，單亦升，王婧，黃麗丹，朱歡揚

慢性腎臟病是一種嚴重危害人類健康的疾病，當前我國成年人群中慢性腎臟疾病發(fā)病率約為10.8%，按此計算，當前我國慢性腎臟疾病患者約1.2億[1]。血液透析是臨床常用的腎臟替代治療方式，盡管其效果顯著，但仍存在各種問題，如血管通路功能狀況，所以積極探討血管通路及其所致問題十分關(guān)鍵。按照壽命長短可將血管通路分為永久性血管通路的自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管移植內(nèi)瘺及中心靜脈導管，而自體動靜脈內(nèi)瘺是血管通路首選[2]。隧道式透析導管主要用于血液透析且無法建立動靜脈內(nèi)瘺人群及老年心功能差、永久性通道建立等人群中，目前隧道式透析導管置管部位主要有頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈等，

而右側(cè)頸內(nèi)靜脈因易穿刺且直徑粗大等而作為首選方案[3]。但對于右頸內(nèi)靜脈狹窄或閉塞者來說，如何保障患者血液透析的順利進行成為當前研究重點。本研究探討右頸內(nèi)靜脈無法正常穿刺的隧道式透析導管者分別采用經(jīng)左頸內(nèi)靜脈和右頸外靜脈長期置管，以探討兩者的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學附屬康寧醫(yī)院腎內(nèi)科2012年1月至2018年2月維持性血液透析患者42例，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實右頸內(nèi)靜脈狹窄，不能作為正常穿刺入路的維持性血液透析患者，年齡≥18周歲，以隧道式透析導管作為長期透析通路。排除肢體水腫、中心靜脈置管或其他類型中心靜脈導管、心臟起搏器、精神疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及血液疾病等。按照隧道式血透導管置管部位分為對照組與觀察組，各21例。觀察組男12例，女9例；年齡57～70歲，平均（64.8±3.2）歲；體質(zhì)量 51 ～ 68 kg，平均（57.6±2.3）kg；更換導管原因：導管感染6例，導管失效8例，內(nèi)瘺失功7例。對照組男11例，女10例；年齡56～72歲，平均（65.2±3.1）歲；體質(zhì)量 50 ～65kg，平均（57.3±2.1）kg；更換導管原因：導管感染7例，導管失效9例，內(nèi)瘺失功5例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前評估：利用彩色多普勒超聲評估頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，記錄血栓和血管狹窄情況。其中定義右頸內(nèi)靜脈在橫切面上狹窄程度＞50%為重度狹窄。導管選擇：尖端螺旋狀帶滌綸環(huán)外徑14.5F導管（美國，Palindrome,Covidien公司）、尖端分叉帶滌綸環(huán)外徑15F導管（美國，Cannon II Plus,Arrow公司）。根據(jù)患者實際情況來選擇合適方式置入導管，均于超聲引導下進行，對照組為左頸內(nèi)靜脈，觀察組為右頸外靜脈。穿刺成功后采用2 500～5 000 IU/ml肝素封管。

1.3 觀察指標 導管失功能：血泵流速＜250 ml/min且持續(xù)＞30 min，動脈壓＜－ 250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或靜脈壓＞250 mmHg；血流量不足而無法行透析或多次嘗試后仍無法進行；透析前，尿激酶滴管≥3次。記錄兩組導管拔除（連續(xù)2周使用尿激酶3次或以上且導管仍失功能，以尿激酶使用情況來評估患者靜脈內(nèi)血栓形成）、導管累積通暢時間、導管初始通暢時間、導管相關(guān)血流感染及從未使用尿激酶人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用 2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導管拔管率、導管累積通暢時間、導管初始通暢時間比較 觀察組導管拔除率低于對照組，導管累積通暢時間、導管初始通暢時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組導管相關(guān)血流感染率和從未使用尿激酶率比較 觀察導管相關(guān)血流感染率、從未使用尿激酶率 4.76%（1/21）、23.81%（5/21），對照組分別為9.52%（2/21）、19.05（4/21），兩組差異均無統(tǒng)計學意義（ 2=0.359、0.141，均P＞0.05）。

3 討論

據(jù)血管通路實踐指南推薦，維持性血液透析者需建立自體動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路，盡量減少中心靜脈導管的應用[4]。目前多數(shù)患者首次透析選擇臨時導管，然后逐漸過渡至自體動靜脈內(nèi)瘺或隧道式透析導管。隨著中心靜脈導管使用率增加，一系列并發(fā)癥的發(fā)生將對患者永久性血管通路建立造成不良影響[5]。頸內(nèi)靜脈導管長期留置或反復多次穿刺可致患者頸內(nèi)靜脈閉塞或狹窄，對后續(xù)血管穿刺置管造成嚴重性影響。所以對于右頸內(nèi)靜脈無法正常穿刺置管者來說，如何進行長期維持性血液透析是當前研究的重點。

人體右頸外靜脈路徑相對直且無明顯彎曲現(xiàn)象，其位置表淺，當患者右頸內(nèi)靜脈閉塞時，其右頸外靜脈會代償性增粗，因此可較好的滿足透析需求[6]。當導管插入至患者左頸內(nèi)靜脈時須跨越一個較為復雜的解剖路徑，此時，導管將會于患者左頸內(nèi)靜脈和左鎖骨下靜脈交界處及上腔靜脈與左無名靜脈交界處行為彎曲，從而致患者導管彎曲，甚至會加重對其血管內(nèi)膜的磨損，最終易形成血栓[7]。左無名靜脈相近組織受到機械性壓迫及患者左頸內(nèi)靜脈橫截面積較小，從而致患者左側(cè)血管損傷程度不斷加重，增加患者痛苦同時還會影響其預后；相比右頸內(nèi)靜脈來說，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管還存在較多不足之處，如常采用左側(cè)肢體進行動靜脈內(nèi)瘺將會影響患者左側(cè)自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟及遠期生存[8]。所以，術(shù)前需應用超聲進行詳細檢查，并做好體格檢查以提高置管成功率，降低置管后并發(fā)癥。本研究顯示，觀察組導管拔除率低于對照組（P＜0.05），導管累積通暢時間、導管初始通暢時間均長于對照組（均P＜0.05）。兩組導管相關(guān)血流感染率、從未使用尿激酶率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組導管拔管率、導管累積通暢時間、導管初始通暢時間比較

綜上所述，對右頸內(nèi)靜脈無法進行正常穿刺置管的血液透析患者來說，如患者需再次置入隧道式透析導管可首選右頸外靜脈長期置管，以提高置管效果，減輕患者痛苦。