腹腔鏡闌尾切除術治療急性壞疽性闌尾炎的療效分析

張永璽，雷蕾，劉雷，羅在勝

急性壞疽性闌尾炎為普外科最常見的急腹癥，該病可發生在任何年齡段，是指闌尾的炎癥性病理變化，穿孔后畸形、瘺管、竇道等變化，出現如果治療不及時，可能進展成闌尾周圍膿腫、腸梗阻及感染性休克等并發癥，危及患者的生命[1]。開腹治療急性壞疽性闌尾炎的損傷大、并發癥多、術后恢復慢，很大程度上影響著患者的康復[2]。腹腔鏡作為新型微創技術，能夠提供更直觀的術野，清晰顯示病灶，被廣泛應用于急性闌尾炎的治療中[3]。本文探討腹腔鏡在壞疽性闌尾炎切除中的應用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省湖州市福音醫院2015年1月至2017年12月期間收治的急性壞疽性闌尾炎患者81例，根據隨機數字法分為對照組（開腹闌尾切除術，46例）和觀察組（腹腔鏡闌尾切除術，35例）。所有患者均為首次發病，術后病理均證實為急性壞疽性闌尾炎；排除發病到入院已超過72 h、嚴重心肝腎功能障礙、術前已形成闌尾周圍膿腫患者。對照組女25例，男21例；年齡18～57歲，平均（41.8±5.7）歲；病程20～70h，平均（40.3±0.6）h。觀察組女20例，男 15例；年齡 17～ 56歲，平均（40.9±5.3）歲；病程20～70 h，平均（40.6±0.5）h。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組行開腹闌尾切除術。患者采取平臥位，麻醉成功后，下腹部消毒、鋪無菌洞巾；于右下腹旁正中作3～5 cm切口，進行右下腹探查，根據三根結腸帶匯合處的闌尾根部尋找闌尾，繼而進行闌尾系膜及動脈的分離、結扎；于闌尾根部0.5 cm處，鉗夾闌尾，4號線結扎，切斷闌尾，依次使用碘酒、0.9%氯化鈉注射液處理闌尾殘端；于距離闌尾根部0.5 cm處，使用1號絲線作荷包縫合，將殘端包埋；如果患者腸壁嚴重水腫，必要時可實施“8”字縫合并覆蓋部分游離系膜于殘端，腹腔感染較重時，應留置引流管，逐層關腹；膿液送病理學檢查，標本送病理檢查。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡闌尾切除術?；颊呷∑脚P分腿位，麻醉成功后，術區消毒、鋪無菌洞巾；術者站患者兩腿之間，監視器置于患者右上方，扶鏡手位于患者左側。于臍孔下緣作10 cm切口，置入氣腹針至腹腔，建立CO2人工氣腹，維持壓力在10～14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），臍孔下緣戳孔，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡后進行全腹探查，必要時中轉開腹。于麥氏點下方5 cm、恥骨聯合上方5cm處，分別置入5 mm Trocar、10 mm Trocar，再次進行全腹腔的仔細檢查?；颊吒臑轭^低、右側高的體位，沿著結腸帶尋找闌尾，使用無損傷抓鉗，提起闌尾頭部或闌尾系膜，分離闌尾系膜至根部，電凝結扎闌尾血管。于距離闌尾根部0.5cm處，絲線雙道結扎、切斷闌尾，電凝殘端黏膜，必要時荷包縫合、包埋闌尾殘端。0.9%氯化鈉注射液沖洗術野，感染嚴重者應多次沖洗再吸盡，再次檢查闌尾系膜及殘端，確保結扎可靠，必要時放置引流管。釋放氣腹，可吸收線縫合穿刺孔及切口。

術后兩組遵醫囑常規進行抗感染治療，待患者肛門排氣、恢復腸鳴音后，開始恢復飲食，鼓勵患者術后早期下床活動。

1.3 觀察指標 比較兩組手術資料（手術時間、術中出血量、引流管放置率、術后引流時間）、術后情況（術后下地時間、肛門排氣時間、靜脈補液時間、止痛藥物使用率、住院時間），以及并發癥（切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、感染性休克）情況。

1.4 統計方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料行2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組出血量、引流管放置例數及術后引流時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后情況比較 兩組術后下地時間、肛門排氣時間、靜脈補液時間、止痛藥物使用例數及住院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 觀察組術后僅出現切口感染1例；對照組出現切口感染4例，腹腔膿腫1例，腸梗阻2例，感染性休克1例。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（ 2=4.25，P＜0.05）。

3 討論

開腹闌尾切除術過程中，腹壁肌肉需要大面積鈍性分離，容易造成出血，并且，切除過程中小切口視野不清、止血較難，如果遇到黏連嚴重、闌尾距離切口較遠時，其分離、結扎等操作難度就會大幅增加；另外，一味追求小切口手術，術中可能出現節扎線滑脫、組織水腫切割及分離時大網膜損傷等，這些都可能導致術中出血[4]。腹腔鏡闌尾切除術能夠在視野清晰、操作空間大及腹腔鏡放大前提下完成闌尾切除操作，該操作的術中出血量明顯減少[5]。本研究結果表明腹腔鏡闌尾切除術能夠更好地清除腹腔膿液，有利于減少術后并發癥的發生。開腹手術在開腹及關腹花費較多時間，尤其是黏連嚴重、肥胖患者，而腹腔鏡僅需要三個孔，此操作用時較少；腹腔鏡探查范圍較大，該過程用時較開腹多；腹腔鏡手術操作相對精確，需要更多的操作技巧，該過程用時相對較多；開腹手術殘端采用荷包縫合，而腹腔鏡僅需單純結扎，該操作用時較少[6]。本研究結果表明腹腔鏡闌尾切除術并不增加急性壞疽性闌尾炎的手術時間。

闌尾炎患者術后疼痛多源于切口疼痛，腹腔鏡手術僅三個小戳孔，而非長切口，切口疼痛相對少，術后患者更愿意早期下床活動；腹腔鏡手術不必腸管牽拉，從而減少了腹腔刺激，患者早期自主活動能夠促進術后胃腸功能的恢復，術后引流時間短能夠減少腹腔異物刺激[7]。本研究結果表明腹腔鏡闌尾切除術治療急性壞疽性闌尾炎，有利于減輕患者疼痛感，促進患者術后的快速恢復。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術后情況比較

切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻及感染性休克是闌尾切除術的常見并發癥。腹腔鏡闌尾切除術中，切口為穿刺孔，術中Trocar形成切口保護，器械及污染物均不與切口接觸，術后標本袋內隔離取出，從而減少感染的發生[8]。開腹手術視野局限，無法清晰探查并清除膿液，容易形成腹腔膿腫；腹腔鏡手術視野廣泛，可實現全腹探查并盡量去除感染物，減少腹腔細菌殘留。腹腔鏡闌尾切除術術野清晰，有利于闌尾的快捷尋找，減少盲目探查及腸管牽拉，從而減少腸管刺激；而且，腸管術中沒有離開腹腔，可避免腸管的長時間暴露及腸壁漿膜損傷。腹腔鏡手術穿孔極小，最大程度保護了腹膜的完整性，術后發生黏連的概率較小。腹腔鏡術后疼痛及止痛藥物使用量較少，從而減少止痛藥物對胃腸功能的抑制作用，并且患者早期下床活動，從而減少腸梗阻的發生機會。另外，腹腔鏡手術全面探查腹腔和盆腔，徹底清除積液和膿液，有效避免腸管黏連的發生[9-10]。