腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布納靜脈注射對結腸癌患者圍術期鎮痛及術后恢復的影響

周冬娜，張梁，周紅梅

圍術期疼痛管理是麻醉管理中非常重要的一環，經腹結腸癌手術疼痛主要來自腹部切口，疼痛引起的明顯不適感可持續至術后2～3 d，嚴重干擾患者生理及心理狀態，影響術后生理機能恢復。目前臨床上對結腸癌術后鎮痛方式多為靜脈自控鎮痛（PCIA）及硬膜外自控鎮痛（PCEA），鎮痛效果雖確切，但也有局限性。腹橫肌平面阻滯（TAP）通過阻斷腹壁前側肌肉皮膚的神經支配，而逐漸應用于腹部手術圍術期鎮痛，對于切口引起的疼痛效果確切，且鎮痛時間較長，能有效的抑制術后爆發痛。本研究探討術前超聲引導下進行 TAP阻滯并聯合靜脈注射帕瑞昔布納在結腸癌手術中的應用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省嘉興市第二醫院2015年12月至2016年9月收治的 ASAⅠ～Ⅱ級經腹結腸癌手術患者80例。男53例，女27例；年齡30～70歲。入選患者均無嚴重心肝腎肺疾患，凝血指標正常，無腹壁穿刺部位皮膚破損、感染，術前3個月內無鎮痛藥物及影響神經系統的藥物使用史，無局麻藥物過敏史，無聽力及交流障礙。隨機分為R組和P組，各40例。R組男25例，女 15例；平均年齡（57.5±8.2）歲，平均體質量（58.2±8.5）kg。P組男 28例，女 12例；平均年齡（56.2±9.0）歲，平均體質量（56.4±7.9）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 患者入手術室后給予手術體積描計指數（SPI）、熵指數（RE、SE）、心電圖（ECG）、心率（HR）、動脈血壓（ABP）及氧飽和度（SPO2）等監測，開放靜脈補液。兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，麻醉誘導依次予以咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.7 g/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg及依托咪酯0.3mg/kg靜脈注射，誘導插管完成后予以壓力支持通氣（PSV），潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼吸比1∶2，維持呼吸末CO2分壓（PetCO2）35 ～ 45cmHg（1 cmHg≈1.33 kPa）。麻醉維持采用靜吸復合，丙泊酚 5 mg · kg－1· h－1，瑞芬太尼 6 g·kg－1·h－1，七氟醚 0 ～2%，維持 RE、SE 于 40～ 60，SPI≤50。R組完成麻醉誘導插管后在超聲引導下給予雙側TAP。采用13MHz線陣探頭，在髂嵴與第12肋下緣之間的側腹壁沿腋前線水平進行定位掃描，消毒鋪無菌洞巾，使用20 G局麻針，采用平面內技術進針，依次穿透皮膚、腹外斜肌、腹內斜肌，在腹內斜肌和腹橫肌之間回抽無血后，采用水分離法，先注入1～2ml 0.9%氯化鈉注射液（肌層分離技術），確定針尖在腹橫筋膜間隙時，回抽無血，再注入0.375%羅派卡因0.3 ml/kg，對側予以同樣處理。TAP阻滯完成后予以靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。P組切皮前予靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉；約10 min后開始手術切皮。切皮前不予其他鎮痛藥。術中根據SPI追加舒芬太尼0.1 g/次，并記錄用量。縫合皮膚時靜脈注射托烷司瓊5 mg，并停止七氟醚吸入。術畢送入恢復室并連接PCIA泵（舒芬太尼150 g+5 mg托烷司瓊稀釋至150 ml，背景劑量1.0 ml/h，Bolus劑量 3 ml/次，鎖定時間5min。限定劑量0.2ml·kg－1· h－1），清醒后拔除氣管導管，待生命體征平穩后安返病房。術后由對分組不知情醫師完成隨訪和數據收集。

1.3 觀察指標 觀察并記錄術中七氟醚用量及舒芬太尼用量；于患者術后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4），術后48 h（T5）5個時點評估并記錄患者VAS評分、PCIA舒芬太尼用量及不良反應發生情況；記錄術后48h內鎮痛不全例數（定義任意時間段內，無效按壓次數＞3次即視為鎮痛不全）及追加鎮痛藥物情況；隨訪記錄患者首次下床活動時間、首次排氣時間及住院時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；非正態分布計量資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示，采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中舒芬太尼、異氟醚及VAS評分比較 R組術中舒芬太尼用量（41.9±8.6）g，七氟醚用量（15.8±3.0）ml；P組間舒芬太尼用量（51.4±11.9）g，七氟醚用量（17.0±3.1）ml。兩組舒芬太尼用量差異有統計學意義（=4.092，P＜0.05）；兩組患者術后48 h內各個時點VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組術后舒芬太尼、術后指標比較兩組術后2、6 h舒芬太尼用量差異均有統計學意義（=6.336、5.842，均P＜0.05）；兩組住院天數、追加鎮痛藥物和阿片類藥物不良反應差異均無統計學意義（=1.2512=1.264、1.818；均 P＞0.05）；兩組下床時間、首次排氣時間差異均有統計學意義（=3.081、2.508，均P＜0.05）。見表2～3。

3 討論

經腹結腸癌手術切口較大，術后常伴有中重度劇烈痛。常用的鎮痛方法包括PCIA、PCEA及局部浸潤鎮痛[1-2]等。PCIA因惡心嘔吐等阿片類藥物副作用及鎮痛不全率較高受到一定局限；PCEA是胃癌手術鎮痛的“金標準”，但硬膜外穿刺的并發癥和風險使其臨床應用受到限制；切口單次的局部浸潤鎮痛鎮痛時間短，且無法提供超前鎮痛。2001年，Rafi[3]首次介紹在腹內斜肌與腹橫肌之間注入局麻藥物可產生可靠的腹部鎮痛效果，拓展了腹部術后多模式鎮痛的研究領域。傳統的解剖定位法利用鈍針頭雖能提高突破感，但未在直視下注藥，效果不明確，初學者較難掌握，易造成臟器注：與P組比較，ap＜0.05損傷[4]。而超聲可視化技術的使用，提高阻滯的成功率，因其操作簡單且并發癥少，患者易接受，在臨床上逐漸被應用于腹部手術的麻醉與鎮痛。已有研究結果[5-7]表示，TAP可有效降低腹部手術患者VAS評分，減少術后止痛藥物的使用，本研究結果與之一致。

表1 兩組患者術后不同時點靜息VAS比較 分

表2 兩組術后不同時點PCIA舒芬太尼用量比較 g

表3 兩組恢復情況

結腸癌根治術患者術后疼痛由體表切口痛和內臟痛組成，切口痛于術后數小時內最為劇烈，可持續至術后2～3d，影響患者術后活動[8]，內臟痛較為短暫，術后持續6～12 h。TAP是將長效局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間潛在的間隙中，通過阻斷前腹壁肌肉皮膚的神經支配，適用于前腹壁手術切口術后鎮痛[9]。臨床上常用單次TAP，對術后內臟痛鎮痛無效，因此本研究通過單次TAP聯合術后PCIA鎮痛，既提供術后內臟痛的有效鎮痛，又維持了術后長時間持續鎮痛，保證了鎮痛效果，避免單一鎮痛方式的鎮痛不全，減少藥物副作用，提高患者術后鎮痛的有效性和舒適性。

本研究結果顯示兩組患者術前予以帕瑞昔布鈉超前鎮痛，在術中精準鎮痛監測下，術中按需予以充分的鎮痛藥物，在術后均有較好的鎮痛效果。說明術前TAP可為結腸癌手術術中及術后提供有效的鎮痛，減少鎮痛藥物的用量。良好的鎮痛和肌力的恢復能減少患者術后早期活動受限，TAP并不影響患者下肢肌力。本研究觀察到接受 TAP患者術后能更早的下床活動。

本研究存在如下不足：樣本量較少，需要大樣本隨機對照試驗進一步的研究；只觀察了0.375%羅派卡因的阻滯效果，未對不同濃度、容量、不同藥物配伍進行研究，以及未觀察兩組患者術前術后相關炎性因子的變化，有待進一步驗證。