椎間孔鏡手術(shù)中兩種硬膜外給藥方案的比較研究

方敏波　鄔曉　雷?！∨徙?/p>

[摘要] 目的 比較不同硬膜外麻醉給藥方案在椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的麻醉效果。 方法 選取椎間鏡治療腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為兩組（每組20例）：A組患者硬膜外給予0.25%羅哌卡因10 mL，B組患者硬膜外給予舒芬太尼5 μg和0.25%羅哌卡因10 mL。記錄兩組患者術(shù)前（T0）、手術(shù)切皮（T1）、擴(kuò)張通道（T2）、刺激神經(jīng)根（T3）、摘除髓核（T4）手術(shù)結(jié)束（T5）等各時段的血壓、心率、VAS評分。并隨訪記錄術(shù)后1個月VAS評分，患者滿意度以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后療效滿意情況評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)。 結(jié)果 B組患者在T3及T4時間點MAP及HR明顯低于A組（P<0.05），B組患者的舒芬太尼用量以及術(shù)中VAS評分明顯低于A組（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后1個月VAS和ODI評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 在經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中，硬膜外舒芬太尼復(fù)合低濃度羅哌卡因，與單純羅哌卡因相比能減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外；舒芬太尼；椎間孔鏡手術(shù)；低濃度羅哌卡因

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0106-04

Comparison of two epidural dosage regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

FANG Minbo1 WU Xiaolei1 SANG Peiming2 PAN Zhihao1

1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China； 2.Department of Orthopaedics， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315004，China

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of different epidural anesthetic regimens in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 40 patients with lumbar disc herniation undergoing percutaneous transforaminal endoscopic discectomy were randomly divided into 2 groups （20 cases in each group）： group A was given 10 ml of epidural 0.25% ropivacaine， group B was given 5 μg of Sufentanil and 10 ml of 0.25% ropivacaine epidurally. The blood pressure， heart rate and VAS score of the two groups were recorded before surgery（T0）， at the time of skin incision （T1）， channel dilation （T2）， nerve roots stimulation （T3）， removal of nucleus pulposus （T4） and at the end of surgery（T5）. The VAS score， patient satisfaction and operation-related complications at 1 month after operation were also recorded. Satisfaction of postoperative curative effect was assessed using Oswestry Disability Index. Results The MAP and HR at T3 and T4 of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. The sufentanil dosage and intraoperative VAS scores of group B were significantly lower than group A（P<0.05）. No operation-related complications occurred in either group. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups 1 month after operation（P>0.05）. Conclusion Compared with ropivacaine alone， epidural sufentanil combined with low concentration of ropivacaine reduced the dosage of intravenous analgesics in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.

[Key words] Epidural； Sufentanil； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Low concentration of ropivacaine

椎間孔鏡技術(shù)因其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上廣泛用于治療腰椎間盤突出癥[1，2]。但由于椎間孔區(qū)域神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，為避免神經(jīng)損傷，滿足術(shù)中與患者溝通互動，通常選用局部麻醉[3，4]。但局部麻醉鎮(zhèn)痛效果較差，患者往往疼痛難以配合手術(shù)。研究表明在經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出手術(shù)中，低硬膜外麻醉是安全可行的，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部麻醉，能有效減輕患者術(shù)中的疼痛，并且術(shù)后患者滿意度更高[5，6]，特別是年齡較大患者術(shù)中疼痛管理更具優(yōu)勢[7]。另有研究報道，采用鞘內(nèi)給予舒芬太尼，在椎間孔鏡術(shù)中應(yīng)用，效果良好[8]。但舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外給藥在椎間孔鏡中的應(yīng)用，報道較少。因此，本研究擬比較不同硬膜外麻醉給藥方案在椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取我院2016年1月～2017年6月進(jìn)行椎間鏡治療腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)的患者40例，性別不限，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡33～65歲，體質(zhì)量48～75 kg，排除阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，凝血功能障礙以及無法配合實施硬膜外麻醉。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組（n=20）進(jìn)行硬膜外麻醉。A組患者予以單純低濃度0.25%羅哌卡因10 mL，而B組患者予以舒芬太尼5 μg（1 mL）+0.25%羅哌卡因9 mL。

1.2 方法

患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度。選擇L3～L4行硬膜外穿刺成功后給予試驗劑量：2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，5 mL/0.1 g）3 mL，排除脊麻可能后，A組患者注入0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140764，75 mg/10 mL）10 mL，B組注入舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171， 1 mL/50 μg）5 μg（1 mL）+0.25%羅哌卡因9 mL。根據(jù)術(shù)中患者麻痛脹等不適程度，給予靜脈注射阿片類藥（舒芬太尼2 μg）輔助，必要時可再次2 μg追加，但要確?；颊咔逍?，并避免影響患者的呼吸，控制舒芬太尼總量10 μg。將患者的術(shù)中的疼痛感分為：無疼痛感、輕度疼痛感（可忍受）、中度疼痛感（需予以舒芬太尼）、重度疼痛感（需予以舒芬太尼2～3次，尚能忍受手術(shù)）以及劇烈疼痛（不能忍受手術(shù)）。記錄兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時間以及術(shù)前的VAS評分。觀察記錄手術(shù)切皮（T1）、擴(kuò)張通道（T2）、刺激神經(jīng)根（T3）、摘除髓核（T4）手術(shù)結(jié)束（T5）等各時段的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）情況。并隨訪記錄術(shù)后1個月VAS評分，患者滿意度以及術(shù)后并發(fā)癥如下肢麻木、腦脊液漏、足下垂等。術(shù)后療效滿意情況評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[9]。手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)后囑咐患者臥床休息6～12 h，術(shù)后12 h可佩戴腰圍下床活動，術(shù)后2～4 d出院，出院后4周內(nèi)不能進(jìn)行軀體彎腰、扭轉(zhuǎn)、負(fù)重和劇烈運動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時點進(jìn)行方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者性別、年齡、術(shù)前VAS評分、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各個時間點的MAP和HR變化情況

兩組患者在T0、T1、T2、T5時間點的MAP和HR均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但B組患者在T3及T4時間點MAP及HR明顯低于A組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)中疼痛以及輔助用藥用量情況比較

B組18例患者無明顯疼痛或輕度疼痛，而A組只有11例，B組患者術(shù)中疼痛感明顯低于A組（P<0.05），而A組患者有3例感到重度疼痛，需要予以2～3次舒芬太尼輔助，見表3。

2.4兩組患者術(shù)后1個月VAS和ODI評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

兩組患者均未出現(xiàn)下肢麻木、足下垂及腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后1個月VAS和ODI評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表4。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于多種原因?qū)е吕w維破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)造成，患者往往腰腿疼痛劇烈，椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果比較顯著且安全，臨床預(yù)后良好[10]。但由于椎間孔鏡鏡下視野及操作空間較小，在建立手術(shù)通道和摘除髓核的過程中誤傷神經(jīng)，研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)神經(jīng)根損傷的發(fā)生率約為2%[11]。為避免術(shù)中神經(jīng)損傷，既往常采用局部麻醉，但局麻止痛效果欠佳，尤其在調(diào)整穿刺方向、環(huán)鉆處理上關(guān)節(jié)突、擴(kuò)張工作通道等過程中，患者常感腰部疼痛，影響手術(shù)耐受力，術(shù)中還需反復(fù)麻醉，中斷術(shù)者操作進(jìn)程，延緩手術(shù)時間，并可能對術(shù)者狀態(tài)造成影響[12]。術(shù)中疼痛刺激還可能導(dǎo)致患者心率增快，血壓升高，對伴有高血壓、冠心病的患者有一定危險[13]。研究表明硬膜外麻醉在椎間孔鏡手術(shù)下是安全可行的，并不增加腦脊液漏、足下垂等并發(fā)癥，較局部麻醉能減輕術(shù)中疼痛，增加患者對手術(shù)的的耐受力，術(shù)后患者滿意度更高[6]，特別是對伴有高血壓、冠心病等患者可能更具優(yōu)勢[14]。

在本研究中均采用硬膜外麻醉方式，該麻醉方式能夠保留患者的運動神經(jīng)及觸覺功能，利用同一節(jié)段脊神經(jīng)比感覺神經(jīng)粗，所需要的麻醉藥量會比感覺神經(jīng)大，運用硬膜外麻醉能有效地防止手術(shù)中傷到神經(jīng)根.硬膜外腔使用羅哌卡因，發(fā)揮了羅哌卡因的感覺運動分離的優(yōu)點。低濃度羅哌卡因使得患者腰臀部痛覺明顯減退，下肢痛覺減退，但同時保留手術(shù)目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)根以及硬膜囊對器械刺激產(chǎn)生脹痛感，雙下肢活動自主，可按指令活動足趾。在手術(shù)切皮、穿刺及建立工作套管過程中減少痛感，在探查觸及神經(jīng)根時有下肢放射痛，可及時反饋，防止術(shù)中誤傷神經(jīng)根，并提高患者對手術(shù)的耐受力，使術(shù)者操作過程更加順利。

舒芬太尼為芬太尼衍生物，屬于人工合成類阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有高脂溶性，鎮(zhèn)痛作用強且持久，被廣泛應(yīng)用硬膜外等鎮(zhèn)痛中，研究表明5～7.5 μg的舒芬太尼與局麻藥物聯(lián)合硬膜外腔給藥，起效更快，鎮(zhèn)痛效果更強[15]。也有研究表明硬膜外給予5～7.5 μg舒芬太尼亦能降低老年患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的羅哌卡因半數(shù)有效量[16]。本研究亦采用了5 μg舒芬太尼，聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果良好。作為一種μ受體激動劑，舒芬太尼硬膜外腔給藥可通過激活脊髓組織的μ受體，抑制突觸前膜興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性。與局麻藥羅哌卡因等聯(lián)合使用，增強局麻藥的麻醉效果，協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時降低局麻藥物使用量，降低局麻藥物毒副作用發(fā)生率[17，18]。研究表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好[17-20]。另外舒芬太尼硬膜外給藥的主要副作用如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等，在本研究中均未出現(xiàn)?？赡艿靡嬗谘芯恐惺娣姨岬挠昧枯^少。

在本實驗中，B組采用硬膜外腔羅哌卡因復(fù)合舒太尼，較A組單純羅哌卡因明顯減輕患者術(shù)中疼痛，特別是在擴(kuò)張通道（T2）、刺激神經(jīng)根（T3）、摘除髓核（T4）過程，患者的疼痛感評分明顯低于A組，并明顯減少了靜脈輔助舒芬太尼的用量，同時B組患者術(shù)中心率，血壓升高較A組不明顯，B組血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，降低了冠心病、高血壓等患者圍術(shù)期心腦血管意外風(fēng)險。

綜上所述，在經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中，采用硬膜外麻醉，予以舒芬太尼復(fù)合低濃度羅哌卡因，能降低羅哌卡因的最低有效濃度，增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減輕患者術(shù)中神經(jīng)牽拉痛又不影響運動神經(jīng)，并減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量，提高手術(shù)耐受性和安全性。

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（收稿日期：2017-12-15）