中晚期腎癌術(shù)前栓塞聯(lián)合靶向治療的安全性及療效分析＊

王道元，閆書賢，高燕華，鄒永強，劉柯柯，劉東東

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在我國泌尿系統(tǒng)發(fā)病率中僅次于膀胱癌，手術(shù)治療是腎癌的最主要的治療方法，但是晚期腎癌尚無統(tǒng)一的治療方案，外科手術(shù)為轉(zhuǎn)移性腎癌的主要輔助性治療手段，近年來隨著靶向藥物的臨床應(yīng)用，明顯提高了中晚期腎癌患者的生存率［1，2］。筆者選取該院泌尿外科50例患者的臨床資料，分析了中晚期腎癌術(shù)前腎動脈栓塞聯(lián)合靶向治療的安全性及療效性，以期為中晚期腎癌的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2013年2月—2017年5月入住筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院部患者，腫瘤患者分期標準按2010年美國癌癥聯(lián)合委員會（JACC）執(zhí)行，該研究納入對象分布于Ⅲ～Ⅳ期 （其中Ⅲ期22例，Ⅳ期28例）。將50例患者按照性別均分法則隨機分為兩組。試驗組25例，男16例，女9例；其中JACCⅢ期10例，Ⅳ期15例；行腎癌根治術(shù)前2 d采用腎動脈栓塞并術(shù)前2 W行分子靶向治療。對照組25例，男16例，女9例；其中JACCⅢ期12例，Ⅳ期13例；直接行腎癌根治性切除術(shù)。試驗組術(shù)后病理診斷為透明細胞癌20例，乳頭狀細胞癌2例，腎嫌色細胞癌2例，未分類腎細胞癌1例。對照組術(shù)后病理診斷為透明細胞癌22例，乳頭狀細胞癌2例，腎嫌色細胞癌0例，未分類腎細胞癌1例。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批并通過。

1.2 治療方法 術(shù)前準備：術(shù)前2 W給予口服舒尼替尼50 mg，1次/d；術(shù)前2 d做好碘過敏實驗及術(shù)前常規(guī)檢查。栓塞前腹股溝區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液5 ml穿刺點局部麻醉，采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈，將5FCober導(dǎo)管送至腹主動脈，經(jīng)導(dǎo)管給予地塞米松注射液10 mg，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送致靶腎動脈，用造影劑15 m、速率5 ml/s、4 F/s行DSA造影，見到腎血管顯影后將導(dǎo)管超選致腎動脈中段，用MWCE－35－5－8彈簧圈對腎動脈進行栓塞，造影劑顯影腎動脈遠端閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組術(shù)中出血120～800 ml，手術(shù)時間60～220 min，術(shù)后住院時間 8～20 d，腫瘤壞死率 40%～82%；對照組術(shù)中出血160～990 ml，手術(shù)時間70～300 min，術(shù)后住院時間10～25 d，腫瘤壞死率20%～55%，試驗組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及腫瘤壞死率均優(yōu)化于對照組（表1）。隨訪試驗組1、3和5年生存率分別為88%、72%和 56%，對照組為 80%、56%和44%（圖 1）。

表1 兩組腎癌患者臨床資料比較

圖1 兩組研究對象腫瘤進展

3 討論

中晚期腎癌往往瘤體大，腫瘤血管的側(cè)支循環(huán)多，血供豐富，與周圍組織粘連嚴重，界限不清，手術(shù)出血多，增加了手術(shù)難度，行根治術(shù)前應(yīng)用栓塞腎動脈治療可明顯減少甚至完全阻斷腫瘤血供，使腫瘤細胞壞死，組織水腫，形成炎癥，這樣就會和正常組織形成明顯的界面；從而降低了手術(shù)難度，減少血管誤傷及出血［3］。

由于腎癌對放化療不敏感，中晚期腎癌除了手術(shù)治療外，靶向治療是其主要的治療方法。靶向治療是通過干預(yù)腫瘤信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤的生長，從而增加患者的生存期及腫瘤無進展生存期。Motzerd等在二期臨床實驗中報道了舒尼替尼治療的患者具有更低的不良反應(yīng)率和更高的中位生存率，就不良反應(yīng)，和索拉非尼相比，舒尼替尼所引起的手足綜合征、疲乏、腹瀉和認知功能減退較輕微。一項一線治療中國內(nèi)轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的單臂、開放、多中心的Ⅳ期臨床研究結(jié)果表明舒尼替尼的無進展生存期達到14.2個月，比國際Ⅲ期臨床研究的PFS延長了3個月左右，說明舒尼替尼對中國人療效可能更好，起效時間更長［4，5］。 Kroon 等研究了新輔助治療前后腫瘤體積縮小與原發(fā)腫瘤直徑的關(guān)系，結(jié)果顯示中位縮小體積分別為32%（＜5 cm，n=10），11%（5～7 cm，n=21），18%（7～10 cm，n=31），10%（＞10 cm，n=27），研究顯示原發(fā)腫瘤越小，腫瘤縮小的可能性越大，治療效果越好，服藥后采用消融或保留腎單位手術(shù)可能使患者受益更多。由此可見，舒尼替尼可使不宜手術(shù)的晚期腎癌降級至可手術(shù)級別，提高根治手術(shù)的可能性，改善腎癌患者預(yù)后［6］。國外報道了新輔助靶向治療是安全可行的，其不良反應(yīng)與姑息性治療類似，而且可以增加手術(shù)適應(yīng)證，提高患者生存率［7］。

筆者術(shù)前1 W給患者服用舒尼替尼聯(lián)合腎動脈栓塞，待行腎癌根治術(shù)后繼續(xù)服用該藥，較單純行腎癌根治術(shù)明顯延長了患者總生存期和無進展生存期。該研究表明，術(shù)前行新輔助治療聯(lián)合腎動脈栓塞治療在住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后生存率上均明顯高于對照組；說明術(shù)前行腎動脈栓塞聯(lián)合靶向治療安全有效可行，但該研究樣本量不夠大，以后還需多中心對照研究進一步完善。