三尖瓣腱索斷裂的超聲心動圖分析

楊 燕，梁春香，孫夢語

三尖瓣是附于右房室口的三片瓣膜，其所承受的血流沖擊力明顯小于二尖瓣，所以三尖瓣損傷的發生率遠低于二尖瓣，三尖瓣腱索斷裂更是臨床罕見。該文通過對9例三尖瓣腱索斷裂患者的超聲心動圖表現及病因分析，探討超聲心動圖對三尖瓣腱索斷裂的診斷價值，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2016年10月超聲心動圖診斷的三尖瓣腱索斷裂9例，其中男5例，女4例；年齡20～82歲，平均45.2歲。臨床表現為不同程度的呼吸困難、勞累性心慌，同時伴有下肢水腫5例，肝大4例、腹水1例。心電圖檢查結果顯示：心房顫動3例；急性前壁、陳舊性下壁心肌梗死1例；6例完全性右束支傳導阻滯。3例患者有車禍外傷史：1例為患者自述5年前車禍后肺出血、多根肋骨骨折；1例為筆者所在醫院收治車禍患者，診斷為胸5椎體骨折并截癱、多發肋骨骨折、寰椎骨折；1例自述8個月前被摩托車撞倒，未到醫院檢查。既往曾行心臟手術者3例，包括1例先天性心臟病術后（20年前外院手術，具體不詳）、1例風濕性心瓣膜病二尖瓣人工機械瓣置換術、1例心肌梗死冠狀動脈支架植入術。根據腱索斷裂的瓣葉分為：三尖瓣前葉腱索斷裂6例，后葉腱索斷裂2例，隔葉腱索斷裂1例。6例患者行外科三尖瓣成形術。具體詳見表1。

1.2 方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1探頭、X7－2t食管探頭，頻率分別為1.0～5.0 MHz、 頻率 2.0～7.0 MHz。行常規 M 型、二維、彩色多普勒、脈沖及連續多普勒全面檢查，采用多方位、多切面掃查，重點切面包括：右心室流入道切面，主要用于觀察三尖瓣前葉、后葉；心尖四腔心切面及大動脈短軸切面，主要用于觀察前葉及隔葉。測量房室腔大小，重點觀察三尖瓣活動形態、腱索斷裂的部位。對病變瓣膜及瓣下腱索結構仔細觀察。通過彩色多普勒觀察反流方向、測量反流束寬度、反流面積、評估反流程度，應用三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓。其中3例（表1中的6～8號患者）經胸超聲聲窗受限、疑似腱索斷裂的患者，行經食管超聲檢查，觀察切面包括中食管四腔心切面和右心室流入道切面，最后確診。

1.3 三尖瓣反流程度評價標準 運用彩色多普勒超聲評價三尖瓣反流程度，根據測量最大反流束面積與右心房面積之比將三尖瓣反流嚴重程度進行分級［1］：＜20%為輕度，20%～40%為中度，＞40%為重度。

2 結果

2.1 三尖瓣腱索斷裂的超聲心動圖表現 二維超聲于多切面顯示病變的瓣膜，其運動幅度明顯增大，瓣葉失去腱索的牽拉，收縮期呈“連枷樣”運動，由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，導致瓣膜關閉不全，部分患者可見斷裂的腱索呈甩鞭樣運動；彩色多普勒于收縮期右心房側可探及源于三尖瓣口的明顯偏心反流束（圖1、2）。9例患者中度三尖瓣反流4例、重度反流5例；繼發改變包括右心房、右心室擴大5例，肺動脈高壓6例。該組9例患者中6例患者行外科三尖瓣成形術，術中所見三尖瓣腱索斷裂的部位與術前超聲診斷完全吻合，其中1例術中發現同時合并先天性左側心包缺如。所有患者術后臨床心功能均明顯好轉。

2.2 三尖瓣腱索斷裂的病因分析 3例患者可能由于胸部鈍挫傷并發心臟損害，1例長期冠心病、心房顫動史并老年瓣膜鈣化、自發性三尖瓣腱索斷裂，1例心肌梗死后室間隔穿孔、乳頭肌功能不全并三尖瓣腱索斷裂，1例風濕性心瓣膜病二尖瓣人工機械瓣置換術后三尖瓣腱索斷裂，1例先天性三尖瓣發育異常，1例先天性心臟病術后三尖瓣腱索斷裂，1例先天性心包缺如繼發三尖瓣腱索斷裂。

表1 三尖瓣腱索斷裂超聲心動圖表現及臨床資料

3 討論

三尖瓣損傷臨床少見，可能與瓣膜承受的壓力負荷不同有關，三尖瓣所處的右心系統壓力較低，不似二尖瓣在左心系統血液循環中承受巨大的血流沖擊力和機械力［2］。該組資料中三尖瓣腱索斷裂的病因是多方面的，主要包括胸部外傷、先天性心包缺如、肺動脈高壓合并右心室供血不足導致乳頭肌缺血、腱索斷裂等。

圖1 胸部鈍挫傷患者二維及彩色聲像圖

圖2 先天性三尖瓣發育異?；颊叨S及彩色聲像圖

圖3 先天性心包缺如患者二維聲像圖

目前認為胸部鈍性外傷是導致三尖瓣腱索斷裂的主要原因，其可能機制為［3］：由于三尖瓣解剖位置最靠前，位于中縱隔緊鄰胸骨后方，右心室壁較薄，對容量負荷的承受能力差，尤其難以承受突然升高的壓力負荷，所以當胸部受到外界巨大壓力后會導致右心室壓力急劇上升而造成三尖瓣損傷，常見的為腱索斷裂、瓣葉撕裂、乳頭肌斷裂等。既往交通事故導致的心臟損傷易在早期被臨床漏診，然而近40年來，隨著高速機動車事故的不斷增加，以及彩色多普勒超聲心動圖的廣泛應用，心臟鈍挫傷的病例報道日漸增多［4］，臨床醫師對該并發癥的了解也不斷深入。目前建議所有急診的胸部外傷患者均應在條件允許時及早行經胸超聲心動圖檢查，特別是針對外傷后出現心悸、氣促、心電圖出現完全性或不完全性右束支傳導阻滯等表現的患者，應高度懷疑外傷性心臟損傷，盡早確診，挽救患者生命［5］。超聲心動圖檢查對明確診斷意義重大，超聲醫師亦應高度警惕心臟可能并發癥的超聲表現，注意結合病史。另外，外傷后受損的瓣葉及腱索攣縮的可能性很大，而組織攣縮與受傷后的時間長短及與患者體質都有關［6］，為避免組織攣縮造成瓣葉缺失，給手術修復帶來困難，也應盡早確診。

該組病例中有1例男性患者，術前超聲診斷三尖瓣前瓣腱索斷裂并三尖瓣大量反流，該患者行外科手術治療，術中發現先天性左側心包缺如并發三尖瓣腱索斷裂，實屬罕見。由于先天性部分左側心包缺如，左心室及部分右心室從心包缺如處嵌入，直接進入左側胸腔，造成三尖瓣環擴大，同時嵌頓的右心室壁不斷牽拉乳頭肌，最終導致三尖瓣前葉腱索斷裂。分析術前超聲心動圖漏診的原因，主要是缺乏對心包缺如聲像圖特征的認識，忽視了心臟的左旋轉位、室間隔異常運動及心尖部聲窗向左腋窩部移位等信息（圖3），僅用腱索斷裂造成大量反流來解釋右心擴大的現象，從而造成漏診。另外本組中1例自發性三尖瓣腱索斷裂患者，為老年男性，合并冠心病、心房顫動病史二十余年，除三尖瓣病變外，二尖瓣亦嚴重鈣化、重度關閉不全，合并重度肺動脈高壓。分析其三尖瓣腱索斷裂的可能原因，主要是肺動脈高壓合并右心室心肌缺血，營養右心冠狀動脈從雙期供血轉為僅舒張期供血，造成乳頭肌供血不足，使腱索及乳頭肌鈣化、僵硬、松弛，另外，肺動脈高壓時右心室壁的張力不斷增加，引起三尖瓣環擴張、三尖瓣及其腱索、乳頭肌等結構受到的牽拉機械力不斷增加，從而最終導致斷裂的發生［7］。

腱索斷裂所致病理改變為瓣膜的脫垂，但瓣膜脫垂并非完全由腱索斷裂所致，瓣膜病變（如膠原病、黏液樣變）也可造成瓣膜脫垂，故瓣膜脫垂有時只是某些疾病的臨床表現。而腱索斷裂造成的三尖瓣反流，屬病理性三尖瓣反流，為瓣膜及其瓣下腱索結構存在器質性病變，如不及時進行外科手術，長期大量反流會造成右心容量負荷增加，患者出現肝臟腫大、下肢水腫、腹水等癥狀，最終導致右心功能不可逆性損傷。因此，更需要超聲醫師在早期做出明確診斷，特別是與瓣膜脫垂相鑒別，這對患者的治療措施選擇及預后均非常重要。三尖瓣腱索斷裂的超聲心動圖診斷要點為：二維聲像圖觀察到受累瓣葉運動幅度增大，瓣葉失去腱索的牽拉，收縮期呈“連枷樣”由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，部分可見斷裂的腱索脫入右心房；彩色多普勒超聲可于右心房探及收縮期明顯偏心反流束。然而，由于三尖瓣是個多平面的結構，三個瓣葉的對合高度不同，前葉與隔葉的交界是瓣環的最高點，后葉與隔葉的交界是瓣環的最低點，前葉與后葉的交界位于瓣環的中平面［8］，這種復雜的解剖學空間位置關系特點，決定了二維超聲無法在同一切面同時觀察到三個瓣葉，加上平時工作中對三尖瓣的關注度不夠，這些都給明確診斷帶來難度，有時會漏診或誤診輕度脫垂或較細小的腱索斷裂，特別是當聲窗不佳時，較輕的Ⅲ級腱索斷裂極似三尖瓣脫垂，此時行經食道超聲心動圖有助于明確診斷。