動態監管抗菌藥物臨床應用的效果分析

葉 念

自原衛生部啟動抗菌藥物臨床應用專項整治活動后[1]，我院結合實際情況建立健全抗菌藥物臨床應用管理體系，逐步完善抗菌藥物監管措施，加強抗菌藥物臨床應用管理。經過多年努力，醫院抗菌藥物相關指標基本達標，抗菌藥物不合理使用現象得到明顯改善。但在日常監管工作中發現，臨床實際情況復雜多變，抗菌藥物階段性超標現象時有發生，我院采取動態監管抗菌藥物的方法，及時有效遏制指標持續惡化，糾正不規范用藥行為，促進臨床合理用藥。2017年年初全院抗菌藥物使用強度(AUD)連續2月略高于國家規定指標40DDD，現就以該次抗菌藥物使用監管過程為例，探討動態監管抗菌藥物的重要性。

1資料與方法

1.1資料來源 由計算機網絡管理中心提供我院抗菌藥物使用數據，所有數據通過excel軟件進行整理和分析。

1.2干預科室的選擇 提取2016年12月-2017年2月抗菌藥物使用數據。篩選條件：⑴每月科室AUD排名全院前5位；⑵每月科室AUD超標值排名全院前5位(AUD超標值=AUD-科室抗菌藥物管理目標責任狀標準值)；⑶科室2016年12月-2017年2月的總AUD同比增長率排名首位，符合以上所有篩選條件的科室選定為干預科室。

1.3綜合干預措施

1.3.1根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求，院長是抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。院長審閱抗菌藥物臨床應用情況報告表，對于嚴重超標的科室于院周會上給予全院通報批評處理。

1.3.2抗菌藥物臨床合理應用納入醫院質量考評體系，按照醫院規定扣除科室相應的質量考評分。

1.3.3醫務部門組織相關人員分析科室抗菌藥物使用超標原因，針對問題開展專題講座，指導科室合理控制抗菌藥物的使用。

1.3.4藥學人員積極與科室溝通抗菌藥物使用中存在的主要問題，并記錄在案。

2結 果

2.1干預科室的選定 婦產科2016年12月-2017年2月每月AUD與AUD超標值排名前五位，總AUD同比增長率超過100%，位居首位，符合干預科室篩選條件。

2.2干預前婦產科AUD情況 婦產科2016年12月-2017年2月AUD分別為122.93DDD、130.18DDD、101.5DDDD，均明顯超過婦產科目標責任狀標準值40DDD，AUD超標值排名連續3個月排名第1位，具體情況見表1。與同期AUD對比，婦產科當前AUD顯著增大，增長率最高達177.55%，見圖1。婦產科2016年12月-2017年2月II、III類切口手術抗菌藥物預防使用率分別為93.08%、93.28%、92.11%，變化趨勢與AUD相同。

表1 干預前婦產科AUD

2.3干預前婦產科抗菌藥物使用其它指標 干預前1個月婦產科住院抗菌藥物使用率為72.54%，超過科室目標責任狀要求60%；人均抗菌藥物品種數為1.78，人均抗菌藥物費用為644.93元，干預前3個月和6個月抗菌藥物使用其它指標情況見表3。

圖1干預前婦產科同期AUD對比

2.4干預后婦產科AUD情況 自干預措施實施后，婦產科AUD值近半年持續低于標準值40DDD，全院排名未再進入前10位。婦產科干預后AUD值見表2。

2.5干預后婦產科抗菌藥物使用其它指標 與干預前相比，抗菌藥物使用其它指標明顯下降。干預后1個月抗菌藥物使用率由72.54%降至48.50%，人均抗菌藥物品種數由1.78降至1.23，人均抗菌藥物費用由644.93元降至255.91元。干預后3個月和6個月抗菌藥物使用其它指標情況見表3。

表2 干預后婦產科AUD及排名

2.6干預前后全院AUD值 2016年12月-2017年2月全院AUD分別為41.56DDD、42.36、47.04DDD，超過40DDD，且有持續升高的趨勢。干預后1個月全院AUD為32.53DDD，之后3個月AUD均維持在國家規定值以內。

表3 干預前后3個月和6個月婦產科抗菌藥物使用其它指標

3討 論

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，在治療感染性疾病上起著舉足輕重的作用，隨著抗菌藥物的大量使用，耐藥性是一個不可忽視的嚴重問題，促進抗菌藥物臨床合理應用迫在眉睫[2]。我院依據相關法規及文件，成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應用管理工作小組，建立了抗菌藥物一系列相關規章制度。其中臨床藥學科負責抗菌藥物日常數據監測報告工作，醫務部計劃科負責定期逐級呈遞抗菌藥物監測報告，最終由院長審閱，并于院周會上通報全院抗菌藥物使用情況。

抗菌藥物日常數據監測顯示，2016年12月、2017年1月全院AUD超過標準值，其中婦產科AUD增長最明顯。臨床藥師查閱婦產科病例發現，抗菌藥物使用異常的主要原因為圍手術期預防用藥不合理。婦產科II、III類切口類型手術患者占總收治患者70%以上，剖宮產手術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、會陰撕裂修補術、子宮切除術居多。尤其是二胎政策實施以后，入院手術的產婦逐漸增多，產婦收治量最高達到總患者的62.41%。這類手術患者預防用藥療程普遍超過48h，長達3-5天，幾乎所有手術患者使用2種抗菌藥物預防用藥(第一或第二代頭孢菌素聯合甲硝唑)，這些因素導致婦產科AUD直線上升。另外，所有收治的患者入院后常規性的使用頭孢唑啉皮試，可能造成抗菌藥物使用率增高。

針對婦產科圍手術期預防用藥的問題，醫務部協同臨床藥學科深入臨床開展專題培訓講座，指導科室合理預防用藥。具體用藥建議為⑴II、III類切口手術一般預防用藥療程為24h，特殊情況可延長至48h，不推薦更長療程用藥。⑵預防用藥品種選擇第一或第二代頭孢菌素，慎重評估厭氧菌感染的可能性，考慮是否需要聯用甲硝唑，盡量減少聯合用藥。⑶子宮切除術和子宮肌瘤剔除術可選用覆蓋厭氧菌的頭霉素如頭孢西丁鈉。⑷用藥前再給予相應的頭孢菌素皮試。除規范預防性抗菌藥物的使用外，婦產科圍手術期預防措施還應包括術前加強患者心理護理，做好術前準備工作，手術嚴格堅持無菌操作，術后保持病房潔凈、空氣消毒等[3,4]。

本研究顯示，實施綜合干預措施后，婦產科AUD顯著下降，全院AUD降至40DDD以下，其它指標如抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物品種數、人均抗菌藥物費用等改善明顯。從表1可見，婦產科2016年12月AUD已超標嚴重，但沒有引起足夠的重視，這可能與日常監測重點為全院AUD、忽視各科室AUD變化情況有關。下一步工作將逐步加大科室AUD使用情況的監管力度。

自2011年開始，抗菌藥物臨床應用管理一直是醫療機構關注重點，多種形式的干預措施均被證實能有效控制抗菌藥物的使用[5,6,7]。但由于臨床工作的復雜性和細菌耐藥性日趨嚴重，抗菌藥物指標時有反復，提示臨床可能存在潛在的用藥問題，通過動態監管工作能及時發現問題，進一步采取綜合措施協助臨床控制抗菌藥物的使用。抗菌藥物臨床應用監管是一項持續性、常態化的工作，稍有放松可能會前功盡棄，我們要提高警惕，動態監管抗菌藥物使用，避免不合理用藥持續惡化。