某院尿液培養污染率、病原菌分布及耐藥性分析

耿 雪，王 琴，唐 璐，蒲曉鳳，譚積善

尿路感染又稱泌尿系統感染，是醫院感染和社區獲得性感染最常見的疾病之一，是由細菌、真菌等病原微生物入侵泌尿系統而導致的炎癥反應，一般伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。細菌是最常見的病原生物，常因機體排尿沖刷使尿道粘膜抗菌防御能力受損，或存在尿路梗阻，膀胱輸尿管反流、神經源性膀胱與泌尿系統結構異常等因素，使得具有一定毒力或達到一定數量的細菌通過上行感染或血行感染以及淋巴感染等途徑侵入泌尿系統，入侵細菌大量繁殖并分泌粘附素等因子與尿路上皮細胞受體結合，啟動侵襲過程最終導致臨床癥狀發生。尿路感染的臨床特征有難治性，感染遷延性等，嚴重者可出現腎功能衰竭、繼發菌血癥或敗血癥，預后不佳甚至導致死亡。有文獻報道，在我國，尿路感染位列醫院感染的第2位[1]，因此及時做好尿液細菌培養及藥物敏感性試驗，選擇最佳抗生素對于尿路感染的治療有重要意義。本文通過分析2017年1月-2017年12月期間我院患者尿液細菌培養，污染率、病原菌及耐藥性，為臨床正確留取中段尿標本及合理使用抗菌藥物提供微生物學依據。

1材料與方法

1.1標本來源 收集2017年1月-2017年12月我院住院及門診患者清潔中段尿、導管尿、膀胱鏡下采集或恥骨上抽取尿培養標本共4133份，其中門診176份，住院部3957份。

1.2細菌培養 細菌培養按照臨床微生物學檢驗操作技術進行，尿液標本接種使用的血瓊脂平板、麥康凱平板、沙保羅平板及厭氧瓊脂平板均購自鄭州安圖綠科生物工程股份有限公司。

細菌培養結果的判斷標準：尿培養陰性指培養48h無細菌生長；尿培養污染指培養48h菌落數>105CFU/ml，存在3種或3種以上細菌生長[2]；尿培養陽性需要報告細菌種名、菌落數及藥敏結果。

1.3鑒定及藥敏 細菌鑒定藥敏使用法國梅里埃VITEK2-compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀。配套試劑為(GNI鑒定卡、AST-GN13藥敏卡、GPI鑒定卡和AST-GP67TestKit藥敏卡)。質控菌株為大腸埃希菌(AmericanTypeCultureCollection，ATCC)25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCCBAA750、金黃色葡萄球菌ATCC29213均購自中國工業菌種保存庫。補充藥敏試驗選用(Kirby-Bauer，K—B)紙片擴散法，紙片由北京天壇生物科技有限公司提供。藥敏(Mueller-Hinto，M-H)平板及M-H血平板由鄭州貝瑞特生物公司提供。

1.4統計分析 無細菌生長及污染結果由實驗室信息系統(LaboratoryInformationSystem，LIS)導出到EXCEL進行分析。病原菌藥敏結果經WHONET5.6(細菌耐藥性檢測數據處理軟件)進行統計分析，細菌耐藥性標準采用CLSI2017年版的判斷標準。

2結 果

2.1標本污染率及陽性率 共收到尿液細菌培養標本4133份，其中男性2518份，女性1615份，尿培養無細菌生長標本2653份，污染個數243份，檢出病原菌1237份。詳細數據見表1

表1 尿液培養標本污染率及陽性率(%)

2.2病原菌分布情況 共檢出病原菌1237株，其中革蘭氏陰性菌879株(71.06%)，革蘭氏陽性球菌229株(18.51%)，真菌129株(10.43%)。其中大腸埃希菌446株(36.05%)，肺炎克雷伯菌128株(10.35%)，屎腸球菌111株(8.97%)，詳細結果見表2。

表2 病原菌分布及構成比

2.3主要病原菌耐藥率 革蘭氏陰性菌中，產ESBLs大腸埃希菌的發生率為55.60%，大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率85.20%，對頭孢替坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及厄他培南的耐藥率均小于2.00%，見圖1。產ESBLs肺炎克雷伯菌的發生率為46.88%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率100%，對厄他培南、頭孢替坦、亞胺培南的耐藥率較低均小于3.00%，見圖2。革蘭氏陽性菌中，屎腸球菌對紅霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環丙沙星、青霉素G、復方新諾明的耐藥率高于90.00%，對利奈唑胺及替加環素耐藥率為0，見圖3。糞腸球菌對四環素、奎奴普丁/達福普汀及復方新諾明的耐藥率高于90.00%，對利奈唑胺、萬古霉素及替加環素耐藥率為0，見圖4。

3討 論

尿路感染在感染性疾病中列第二位，僅次于呼吸道感染。容易導致尿路感染的因素常有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、免疫缺陷、神經源性膀胱、妊娠、性活動、醫源性因素、泌尿系統結構異常及雌激素水平異常等。目前，隨著醫學科學技術迅猛發展，臨床醫師在醫療活動中，廣泛應用皮質激素和免疫抑制劑，或使用新的醫療手段如介入技術、微創技術等，使得醫源性感染日益增多，尿路感染的發病率也出現逐年上升的現象，如未及時采取有效治療措施可能導致腎乳頭壞死，腎周圍膿腫，革蘭陰性桿菌敗血癥，尿路結石與梗阻等并發癥[3]。因此及時進行尿液細菌培養鑒定及藥敏，對治療有尿路感染癥狀的患者有重要臨床意義。

高質量的尿液培養標本采集對于提高培養的陽性率和降低污染率有重要作用，成年女性做尿培養先以肥皂水清洗外陰部，再以無菌水沖洗，用無菌紗布擦拭，以手指將陰唇分開排尿，排出幾毫升后，不停止尿流，截取5-7ml中段尿于無菌試管內送檢；男性需翻轉包皮，用肥皂水清洗尿道口，再用清水沖洗，留取中段尿；兒童或嬰兒先以無菌生理鹽水棉球清洗其外陰部或外生殖器，將無菌試管對準尿道口，以膠布固定于皮膚上，待尿排出后及時送檢；直接導尿管用肥皂和生理鹽水完全清洗尿道口，用濕紗布墊沖洗，采用無菌操作手法將導管插入膀胱，采集約15ml尿液到無菌容器內；留置導尿管用75%酒精消毒導管采集部分，夾住導管下部，使尿液在管內停留10-20min，用針頭和注射器無菌采集5-10ml尿，轉入無菌管或容器內；如懷疑厭氧菌感染，需膀胱穿刺，恥骨上皮膚經碘酊消毒后，再以75%酒精擦拭，用無菌注射器作膀胱穿刺，吸取尿液后排去注射器內的空氣，針頭插于無菌橡皮塞上送檢，尿標本采集后應及時送檢，2小時內進行接種，否則應置4-8℃冰箱保存，冷卻保存標本時間不得超過8h。本文中，尿培養標本污染率5.88%，與王綺[4]等研究寬口密封瓶降低中段尿培養污染率一致。中段尿液細菌培養陽性率29.93%，低于林濤等[5]報道。

尿路感染病原菌檢出率中位列前三的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌，這三種病原菌檢出率高可能是由于腸道和泌尿道外口接近，當患者免疫力下降時，腸道菌群改變定位，移動到泌尿道而發生內源性感染，據報道，大腸埃希菌細胞表面的傘狀物質和固有菌毛與尿道粘膜上皮細胞有親和力，可產生使膀胱收縮力降低的物質，以致于尿液難以沖刷掉尿道內的病原菌，此為大腸埃希菌引起泌尿道逆行感染的主要病因[6]。廣譜抗菌藥物在臨床的應用導致多重耐藥菌的產生，ESBLs是一類廣譜酶TEM、SHV的酶基因發生1-5個以上核苷酸的點突變演化而來的系列酶，可對水解青霉素類、頭孢菌類及氨曲南，該菌，對臨床經驗用藥和最終抗生素治療有很大影響[7]，該類細菌引起的臨床重癥感染可考慮使用碳氫酶烯類抗菌藥物，本文中，產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為55.60%和46.88%，高于張礫等[8]研究。革蘭氏陽性菌中，屎腸球菌對紅霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環丙沙星、青霉素G、復方新諾明的耐藥率高于90.00%。糞腸球菌對四環素、奎奴普丁/達福普汀及復方新諾明的耐藥率高于90.00%，在缺乏藥敏結果時應盡量避免使用上述藥物，屎腸球菌和糞腸球菌對呋喃妥因的耐藥率分別為59.46%和6.94%，但因呋喃妥因在體內40%以原形從尿中排泄，尿液中藥物濃度高，加上其便利的口服給藥途徑，同時考慮到經濟因素，可作為社區獲得尿路感染的首選藥[9]。

綜上所述，臨床治療尿路感染時，需重視尿液細菌培養，對污染標本應嚴格按照標準取樣，同時根據藥敏結果，合理選用抗菌藥物，以保護機體正常菌群，延緩細菌耐藥性的產生，提供科學依據。