軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術中療效的meta分析

方 敏，李 洋，唐成忠，陳 東，黃 強

鼓室成形術是耳科常見的手術方式，手術目的是在清除病變的基礎上盡可能修復并重建中耳的傳音結構，提高患者術后聽力。鼓室成形術包括三種術式：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型指單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈。自1952年Iollner和Wullstein開展了鼓室成形術后，不同的修補材料用于鼓室成形，包括顳肌筋膜、皮膚、骨膜、軟骨膜、硬腦膜、軟骨、靜脈和脂肪。

顳肌筋膜是鼓室成形術中常用的一種材料，在初次手術中其移植物成功率達93%～97%，但是在咽鼓管功能不良、大穿孔或接近全穿孔的、中耳負壓高的情況中其失敗率更高。因此，軟骨具有更堅固、抵抗壓力強和抗感染的特性而被認為更適合作為鼓室成形術的鼓膜修補材料。但也有人認為軟骨的厚度及硬度增加可能影響鼓室成形術后聽力的提高。目前，國內外有較多關于比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術中療效的文獻報道，其結果不盡相同。因此，本文希望通過Meta分析的方法，根據術后移植物修補鼓膜成功率及聽力改善度，系統比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術中的療效，從而指導日后臨床工作中的選擇。

1資料和方法

1.1篩選標準

1.1.1納入標準：①研究對象為鼓膜穿孔患者，聽骨鏈完整，術前至少干耳1個月，既往均無中耳手術史；②研究設計為比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術中療效的隨機對照研究或隊列研究；③研究結果至少包括以下一項效應指標：移植鼓膜愈合率、聽力改善程度(術后氣骨導差導平均值或術后氣導聽閾平均值)。

1.1.2排除標準：①排除研究對象包括膽脂瘤型中耳炎或同時行乳突手術的研究；②排除研究對象為兒童的研究；③排除研究組與對照組研究對象病情不一致的文獻；④排除文獻中無法獲取足夠數據，且與原文作者聯系未能獲得補充數據的研究。

1.2文獻檢索 通過計算機檢索3個英文數據庫(PubMed、Embase和CochraneLibrary) 和2個中文數據庫(中國知網數據庫、萬方數據庫)。截止檢索時間為2016年12月31日，文獻檢索的語種限制為英文和中文。英文檢索關鍵詞包括“Tympanoplasties/Tympanoplasty”、 “Fascia”、“Cartilage/Cartilages”。中文檢索關鍵詞包括“鼓室成形/ 鼓膜修補”、“筋膜”、“ 軟骨”。運用布爾邏輯運算檢索。

1.3資料提取和質量評價 由2名研究人員獨立對文獻進行篩選、數據提取和質量評估。根據篩選標準對文獻進行選擇，若遇到意見分歧，則通過討論或第3名研究人員參與解決。提取信息包括作者信息、發表年份、設計類型、樣本含量、干預措施和效應指標等。對納入文獻進行質量評價，隨機對照研究采用Jadad量表進行證據分級，隊列研究采用Newcastle-OttawaScale評價標準進行證據分級.

1.4統計學分析 采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。首先通過統計量I2判斷異質性大小，若I2<50%，則采用固定效應模型計算合并OR值或SWD值，并估計相應的95%CI；若I2≥50%，則采用隨機效應模型計算合并值。采用漏斗圖判斷發表偏倚。異質性檢驗以檢驗標準0.10來判斷是否存在統計學意義；合并值的檢驗以檢驗標準0.05來判斷。

2結 果

2.1檢索結果 初始檢索出256篇文獻，通過閱讀題目及摘要，除去文獻綜合分析、重復發表及不符合納入標準的文獻214篇。對剩余的42篇進行全文閱讀，剔除研究組與對照組研究對象病情不平衡、效應指標不明或效應指標無具體數據的文獻21篇。最終納入文獻21篇[1-21]， 4篇隨機對照研究，17篇隊列研究。累及采用軟骨修復鼓膜1115耳，采用顳肌筋膜修復鼓膜955耳。19個研究對術后鼓膜愈合率進行了描述；10個研究描述了術后氣骨導差平均值；6個研究描述了術后氣導聽閾平均值。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2文獻質量評價 納入的4篇隨機對照研究，采用Jadad評分，1篇為高質量[7]，3篇為低質量[19-21]。納入的17篇隊列研究，采用Newcastle-OttawaScale評分，16篇為高質量[1-6,8-11,13-18]，1篇為中等質量[12]。

2.3Meta分析結果

2.3.1術后鼓膜愈合率 有19項研究報道了術后鼓膜愈合率[1-3,10-21]，隨機對照研究4篇，前瞻性隊列研究4篇，回顧性隊列研究11篇；共納入1931耳，其中采用軟骨修復鼓膜1018耳，采用顳肌筋膜修復鼓膜914耳，各研究間異質性低(P=0．59，I2=0%)，采用固定效應模型分析。其中隨機對照組研究，采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率分別為95.48%和84.68%，二者差異有統計學意義[OR=4.08，95%CI(1.64，10.19)，P=0.003]；前瞻性隊列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率分別為97.11%和84.46%，二者差異有統計學意義[OR=6.05，95%CI(2.43，15.07)，P=0.0001]；回顧性隊列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率分別為95.65%和84.71%，二者差異有統計學意義[OR=3.95，95%CI(2.57，6.08)，P<0.00001]；所以研究采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率分別為95.87%和84.68%，二者差異有統計學意義[OR=4.25，95%CI(2.97，6.07)，P<0.00001]，其結果與三個亞組結果一致，見圖1。漏斗圖(圖2)顯示納入研究分布在基線兩側不對稱，可能存在發表偏倚。

圖1：軟骨組和顳肌筋膜組術后鼓膜愈合率的森林圖

圖2：軟骨組和顳肌筋膜組術后鼓膜愈合率的漏斗圖

2.3.2術后氣骨導差平均值 有10項研究報道了術后氣骨導差平均值[1-5,7,9-10,17-18]，共納入1009耳，其中采用軟骨修復鼓膜567耳，采用顳肌筋膜修復鼓膜442耳，各研究間異質性高(P=0．0001，I2=73%)，采用隨機效應模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后氣骨導差平均值相比，二者差異無統計學意義[SMD=-0.05，95%CI(-0.31，0.22)，P=0.73]，見圖3。

圖3：軟骨組和顳肌筋膜組術后氣骨導差平均值的森林圖

2.3.3術后氣導聽閾平均值 有6項研究報道了術后氣導聽閾平均值[1-3,7,10,17]，共納入438耳，其中采用軟骨修復鼓膜237耳，采用顳肌筋膜修復鼓膜201耳，各研究間異質性高(P=0．0006，I2=77%)，采用隨機效應模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后氣導聽閾平均值相比，二者差異無統計學意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.56，0.26)，P=0.47]，見圖4。

圖4：軟骨組和顳肌筋膜組術后氣導聽閾平均值的森林圖

3討 論

本研究Meta分析結果，三個亞組與整體研究結果一致，采用軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率分別是95.87%和84.68%，具有統計學差異，這與Yegin等說法一致[22]。但在本研究納入文獻中，部分研究的研究對象為鼓膜大穿孔患者，部分研究對象同時包括大、小穿孔患者，而有些研究并未對研究對象鼓膜穿孔大小進行描述，這可能影響最后的統計結果。此外，納入文獻對術后指標觀察時間點不一致，也可影響最后的統計結果。同時，通過漏斗圖對納入文獻進行判斷可能存在發表偏移，且Jalali[23]也指出在低偏移的前瞻性研究中并沒有體現出軟骨和顳肌筋膜修復鼓膜術后鼓膜愈合率具有明顯差異。因此這個結果仍需通過大量隨機研究進一步驗證。

術后聽力的觀察，主要包括術后氣骨導差平均值與氣導聽閾平均值。在納入文獻中，軟骨組與顳肌筋膜組兩者術前氣骨導差平均值、氣導聽閾平均值均無統計學差異，兩組術后氣骨導差平均值、氣導聽閾平均值比較仍無統計學差異。該結果表明采用軟骨與顳肌筋膜修補鼓膜術后對聽力的改善無明顯差異。因本文納入標準的限制，未能對軟骨組中軟骨制作的不同進一步分類，此結果僅代表總體軟骨組與顳肌筋膜組比較。曾有人提出軟骨的厚度可能影響聲音的傳遞，Zahnert[24]通過研究證明當鼓膜大穿孔用較厚的軟骨重建時會影響低頻聲音的傳導。Mokbel[19]也指出通過研究證明0.2mm的薄層軟骨修補鼓膜后聽力提高更明顯。

Lyons[25]曾對軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術中療效的進行系統評價，其得出結果為二者在鼓膜愈合率及術后聽力改善度中無明顯差異，軟骨并不比顳肌筋膜療效更好，并不是作為修補鼓膜的首選材料，這與本項研究相矛盾?？紤]其原因可能為其納入標準不同所致，其納入文獻均為回顧性研究，且納入的文獻中包括軟骨組與顳肌筋膜組研究對象病情不平衡的研究。Yang[26]和Jalali[22]也曾對英文文獻進行此類meta分析，前者研究對象僅包括回顧性研究，后者研究對象包括兒童，且納入的研究中部分干預措施包括乳突手術，二者研究結果與本研究結果一致。

目前對該研究進行隨機對照設計的文獻偏少，本文納入21個研究中，僅有4個為隨機對照研究，但均未描述其隨機方法及盲法。因此這些研究過程中可能產生偏倚，影響Meta分析的最終結果。

通過本次研究，軟骨在I型鼓室成形術后鼓膜愈合率較顳肌筋膜高，而在術后聽力改善度中二者無明顯差異，因此，軟骨可被看作是在I型鼓室成形術中一個更可取的移植材料。但最終軟骨被作為一種理想的移植材料，仍需通過大量的隨機研究進一步驗證。