重慶市墊江縣原發性肝癌致病因素病例對照研究

段建學，張劍波

我國肝癌的標化發病率遠高于世界平均水平，每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數的45%。尤其青壯年人群發病率高、病死率高、發現較晚、預后極差[1-2]。自上世紀八十年代以來，諸多地區開展了原發性肝癌的危險因素研究，總體說來，危險因素主要集中在性別、年齡等人口學因素；飲酒、吸煙等生活方式問題，黃曲霉毒素B1、重金屬等食品污染或致癌物質；HBV感染等炎癥問題以及代謝遺傳因素等[3]。研究表明慢性HBV感染是肝癌的主要危險因素[4]，但他們與環境因素交互作用對肝癌的影響卻研究較少。重慶市墊江縣現有人口近100萬，乙型肝炎的發病率較高，發病基數較龐大，其中相當一部分最后發展成肝硬化及肝癌。因此，本研究開展該地區HBV感染、環境因素、飲食習慣與原發性肝癌的關聯性，為地區制定肝癌防治策略提供依據。

1材料與方法

1.1研究對象 病例的選擇：病例為2010年1月到2016年12月墊江縣人民醫院首次確診的原發肝癌

(ICD9-155)住院患者，經肝內穿刺活檢病理確診，或結合影像學與甲胎蛋白水平臨床確診[5]。納入標準：墊江縣常住人口(居住10年以上)；年齡：20-80歲。排除標準：患有脂肪肝、寄生蟲感染、心血管疾病或代謝紊亂等因素所致的其他肝臟疾病；患有其他腫瘤、中毒性肝炎或自身免疫性肝炎；拒絕調查或由于病情原因而無法接受調查。

對照的選擇：按性別、城鄉分布和年齡(±3歲)進行成組匹配，選取到社區衛生服務中心進行體檢的健康人群作為對照。納入標準：非本研究病例的直系親屬，無腫瘤疾病史，年齡20-80歲，在墊江縣居住>10年，能夠理解并清晰回答調查表問題者。

1.2樣本量 按公式n=2pq(Vα+Vβ)2/(P1-P0)2,P1=P0RR[1+P0(RR-1)]計算[6]。取a=0.05，RR=2,P0=0.2,則n=266，即病例對照各納入266例，最終納入研究的共有330 例肝癌患者及464 例健康對照。所有研究對象簽署了知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.3資料的收集方法和內容 采用統一編制的調查表，由經過統一培訓的調查員對所有調查對象進行面對面的訪談。調查內容包含一般人口學特征、居住史、環境因素、飲食習慣、吸煙飲酒史、飲茶史、生活習慣、肝病史、腫瘤家族史等。除人口學特征外，調查涉及的問題均是患者發病前1年的情況或習慣等。

1.4乙肝表面抗原檢測 清晨空腹采集5mL外周血，使用北京萬泰公司生產的ELISA試劑盒檢測血清乙型肝炎表面抗原。

1.5質量控制 由課題設計者嚴格選擇調查員、統一培訓內容、包括嚴格規定各項內容的填寫要求、講解研究目的、詢問方式、問卷評估方法等，對缺項、漏項、填錯或其他填寫不明的情況及時進行更正。問卷回收后，應用Epidata3.0軟件進行數據雙錄入，核查無誤后鎖定數據庫。

1.6統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間分布差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用非條件Logistic回歸模型，進行單因素和多因素分析，篩選相關影響因素，并計算OR值及其95%置信區間，檢驗水準a=0.05。

2結 果

2.1一般人口學特征 回收有效問卷794份，有效回收率100%，病例組共330例，其中男占81.21%；中位年齡54歲。對照組共464例，其中男占76.08%，中位年齡51歲。兩組在性別、年齡、民族、城鄉分布均衡可比(P>0.05)，但兩組間文化程度分布差異具有統計學意義(P<0.05)。表1.

2.2肝癌相關因子的單因素Logistic回歸 校正文化程度混雜因素，結果發現原發性肝癌可能的危險因素有接觸農藥(OR=1.43)、家庭裝修(OR=3.10)、煙熏食物(OR=2.58)、被動吸煙(OR=4.01)、經常飲酒(OR=3.21)、總是飲酒(OR=6.78)、慢性肝病史(OR=9.26)和乙肝表面抗原陽性(OR=15.06)；保護因素有常食水果(OR=0.26)和喜歡飲茶(OR=0.20)。見表2。

表1 研究對象的人口學特征分布比較

表2 原發性肝癌相關因子的單因素Logistic回歸分析

2.3肝癌相關因子的多因素Logistic回歸 將表2中組間分布有統計學差異各因素，以及各因素與乙肝表面抗原間交互項均放入回歸模型中，經文化程度變量校正后得出，原發性肝癌可能的危險因素有家庭裝修(OR=2.36)、接觸農藥(OR=2.01)、被動吸煙(OR=2.10)、經常飲酒(OR=4.48)、慢性肝病史(OR=5.00)和乙肝表面抗原陽性(OR=7.77)；保護因素有常食水果(OR=0.38)和喜歡飲茶(OR=0.14)；乙肝表面抗原與飲酒因素間存在交互效應。見表3.

表3 原發性肝癌相關因子的多因素Logistic回歸分析

表4 乙型肝炎及飲酒與原發性肝癌發生的相關性

2.4乙肝表面抗原與飲酒因素間的分層分析 將不常飲酒且乙肝表面抗原陰性作為參照組，分層分析結果顯示，常飲酒與乙肝表面抗原陽性對原發性肝癌發生具有協同作用，乙肝表面抗原陽性且經常飲酒顯著增加原發性肝癌發生風險(OR=83.06)，見表4.

3討 論

原發性肝癌是由多病因、多環節共同作用所導致的肝臟疾病，且一些致病因素間可能存在著一定的交互效應[7]。本課題組對重慶墊江地區人群進行了PHC致病因子的病例對照研究，并探討飲酒與HBV感染之間是否存在協同致PHC的作用。本研究表明，HBV感染、慢性肝病、飲酒、吸煙、家庭裝修、煙熏食物、接觸農藥是重慶墊江地區人群原發性肝癌發生的主要致病因素，其中以乙肝表面抗原陽性居首(OR=7.77)，而常食水果(OR=0.38)和喜歡飲茶(OR=0.14)為保護性因素，而食用煙熏食品在多因素分析中差異無統計學意義，與有關報道結果不一，可能原因是，經過宣傳教育，人們對肝癌認識提高，不良飲食習慣有一定改善，如煙熏食品、油炸食品食用減少，但吸煙、飲酒等不健康生活方式仍是原發性肝癌發生的主要致病因素，需要進一步加強干預。

本研究得出乙肝表面抗原和飲酒史間具有交互作用(OR=20.29，P<0.01)，在調整了各種混雜因素的影響后，經常飲酒且HBV感染者發生PHC的風險進一步提高，OR值達83.06，提示飲酒在HBC感染者PHC的發生中可能存在協同作用，與文獻報道一致[8-12]。因此，HBC感染者的飲食等生活方式的健康教育至關重要，不良的飲食生活習慣是導致其發生PHC的重要誘因。

重慶墊江地區是農業縣，經濟發展較落后，居民衛生狀況較差，對傳染病的防護意識弱，HBV感染者基數龐大，PHC發病率較高，推廣PHC防治科普教育工作是必要的。53%的HCC與HBV感染相關，慢性HBV攜帶者HCC的發生率較非HBV感染者高100倍[13]。有文獻報道加強乙肝疫苗免疫接種工作是控制乙肝最經濟有效的措施之一[14-15]。針對本地區PHC致病高危因素，積極防治HBV感染[16]、嚴格限酒控煙，教育大眾養成良好生活習慣，實行綠色家裝，特別是對具有嗜酒的HBV感染者進行動態追蹤及監控，對降低本地區PHC發病率大有裨益。