冠狀動脈內注射地爾硫卓預防再灌注性心律失常臨床療效觀察

龔厚文,許鋒成,余朝萍,秦亞錄,藍亞平,杜 曦,曾洪燕,晏明君,劉于菲,劉天虎

急性心肌梗死作為冠心病最為嚴重的一種表現形式，發生率逐年上升，早期開通閉塞血管恢復血液灌流是治療急性心肌梗死、挽救病人生命的主要手段。在經皮冠狀動脈介入和溶栓開通冠狀動脈過程中，經常發生再灌注性心律失常[1]。有研究顯示[2]，動物實驗中缺血-再灌注性心律失常發生率可達50%-70%。臨床上解除冠狀動脈痙攣及溶栓療法后缺血-再灌注性心律失常的發生率也高達50%-80%[3]。再灌注性心律失常中的惡性心律失常的發生，常會導致患者的血液動力學改變，是缺血再灌注期患者猝死的主要原因之一。因此，最有效的辦法是預防其發生。本研究對應用地爾硫卓預防再灌注性心律失常的效果進行評價。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年10月期間我院收治的56例行急診PCI的心肌梗死患者，其中男性患者34例，女性患者22例，年齡在35～80歲，平均年齡 (65.8±8.3)歲，隨機分成治療組和對照組。治療組于球囊擴張前經導管冠脈內給予地爾硫卓200ug，對照組不予給藥。所有患者排出嚴重竇性心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、起搏器植入者以及目前服用地爾硫卓的患者。兩組患者術前均給予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷各300mg以及阿托伐他汀鈣片40mg嚼服。所有患者均自愿參加本次實驗，兩組患者的基本臨床資料相似具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有符合入選標準的急性心肌梗死患者行急診PCI治療，手術路徑首選經橈動脈途徑，如果橈動脈穿刺失敗則選擇肱動脈或股動脈。所有患者術前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀鈣片40mg嚼服。穿刺成功后經鞘管內注入肝素2000IU，PCI術前追加肝素至100IU/kg，術中每延長1小時鞘管內追加肝素1000IU。兩組患者均盡量使用直接支架，避免球囊預擴張，如病變狹窄很嚴重，盡量使用小球囊擴張1次，避免球囊多次擴張。如果支架釋放后殘余狹窄>30%則考慮高壓球囊后擴張，否則應避免。在造影提示高血栓負荷時使用血栓抽吸裝置和(或)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。患者隨機分為對照組及治療組。對照組按照常規方案進行PCI。治療組于導絲通過病變后，先經導管冠脈內給予地爾硫卓200ug，后按上述方案行PCI。

1.2.2觀察指標 所以患者手術全程結束持續心電監測，通過心電監測觀察兩組患者血管再通后新出現的心律失常情況。偶發室早、短陣室速及加速性室性逸搏心律予以觀察，必要時藥物處理。持續性室速及室顫發生時立即予以電復律或電除顫糾正。嚴重心動過緩及III度房室傳導阻滯臨時予以起搏器植入。持續時間>30s的室速定義為持續性室速，心率<50次/分定義為嚴重心動過緩。

2結 果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史、血脂等指標上無統計學差異(P>0.05)，兩組間具有可比性。見表1。

2.2兩組患者病變血管比較 從兩組患者病變血管可以看出，前降支病變發生率較多(39例)，其次右冠狀動脈(10例)，回旋支最少(7例)，兩組間沒有統計學差異(P>0.05)。見表2。

表1 各組人群基本特征分布(±s)

表2 兩組患者病變血管例數比較

2.3兩組患者術中新出現心律失常情況比較 兩組患者在血管開通后，心肌得到有效灌注過程中，新發心律失常以室性心律失常為主，其中加速性室性逸搏心律最常見，室早及短陣室速次之。但治療組較對照組明顯減少，兩組具有統計學差異(P<0.01)，而地爾硫卓所導致嚴重心動過緩及二度以上房室傳導阻滯未見增多。見表3。

表3 兩組患者新發心律失常比較

3討 論

再灌注性心律失常(RA)是指冠狀動脈內血栓形成后自溶、藥物溶栓或經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)等方法使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣的緩解等恢復心肌再灌注所致的心律失常。它常發生在冠狀動脈再通的瞬間。其主要發生機制包括氧自由基(OFR)的堆積、細胞內鈣超載、兒茶酚胺分泌增多、內皮細胞損傷導致一氧化氮(NO)合成減少。細胞內鈣超載是發生再灌注性心律失常主要機制之一。當急性心肌梗死發生時，心肌細胞缺血缺氧，能量代謝異常，心肌細胞局部酸中毒，H+增多，激活細胞膜上H+-Na+交換蛋白，使Na+內流增加，另一方面能量缺乏，Na+-K+-ATP酶活性下降，Na+排除減少，高濃度Na+可激活Na+/Ca2+交換蛋白進行反向轉運，使大量Ca2+進入細胞內，此時形成一過性內向電流，使心肌細胞動作電位延遲后除極，誘發RA。RA往往呈一過性的，以室性心律失常最常見，包括室性期前收縮、室性快速心律失常以及心室纖顫。相關研究[6]表明RA的發生率可達50%-70%，占血管死亡事件的50%左右。臨床上部分再灌注性心律失常經一般處理后可取得顯著療效，但部分患者經干預后仍可發生休克、心力衰竭等惡性事件，對患者生命健康造成嚴重威脅。有研究發現，對一般良性再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房性期前收縮等屬一過性心律失常，無需特殊藥物干預即可自行消失[7]。本研究兩組發生RA事件的比例較高，特別是對照組發生率更高(P<0.05)；對于發生的加速性室性逸搏心律，注意觀察，一般為一過性，不會造成血流動力學障礙；而對于短陣室速、心室顫動等則需緊急處理，作到盡快復律或除顫，盡力挽救患者。

地爾硫卓為鈣離子通道阻滯劑，阻滯心肌細胞膜Ca2+通道，抑制Ca2+內流。因此能夠有效減輕鈣離子超載，減少再灌注心律失常發生。本研究顯示，兩組患者心律失常發生中以室性心律失常較多，應用地爾硫卓組較未用組發生室性心律失常比例明顯減少(P=0.0067)，顯示地爾硫卓對抑制和減少室性心律失常有效，特別對減少惡性心律失常意義重大。

地爾硫卓能夠降低竇房結、房室結細胞自律性，減慢房室傳導速度，延遲房室結細胞膜鈣通道恢復時間，延長房室結不應期，有增加心動過緩及房室傳導阻滯風險，但本研究在應用小劑量地爾硫卓時，兩組均沒有發生嚴重心動過緩和二度及以上的房室傳導阻滯，因此對治療再灌注性心律失常是較為安全的。

綜上所述，術前應用小劑量地爾硫卓能夠減少再灌注心律失常發生，能夠起到較好的預防作用，臨床應用安全可靠，具有臨床推廣價值。