女性血液透析患者抑郁、焦慮及對生活質量的影響

鄒 楊，溫 玉，劉 誠，李貴森

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟疾病(End stage renal disease，ESRD)患者的主要腎臟替代治療方法，不同國家及地區ESRD患者選擇方法不同，但大多以HD為主。美國USRDS年度報告顯示2014年87.9%的新增ESRD患者接受HD[1]，我國1999年透析移植報告顯示89.4%的透析患者選擇HD[2]。MHD作為治療ESRD方法以來，大大提高了患者生存率，延長生存時間，但也因其為有創性治療、治療頻率高、透析并發癥、昂貴費用、工作能力下降或喪失等導致負性情緒在MHD患者中高發[3]。有研究報道MHD患者心理障礙患病率高達20～80%[4]，其中以抑郁和焦慮最為常見。抑郁、焦慮往往表現為緊張情緒、恐慌等，不僅導致嚴重植物神經功能紊亂，還會降低MHD患者的免疫功能，可直接影響MHD患者生活質量及透析質量等[5]。目前研究則顯示女性比男性患者易患抑郁、焦慮，且癥狀更重[6]。隨著現今醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，我們應重視女性MHD患者心理健康及生活質量問題，而目前國內少有關于針對女性MHD患者心理情況及生活質量的研究。所以本研究擬通過對某市人民醫院HD中心女性MHD患者進行調查分析，了解其抑郁、焦慮情況及對生活質量的影響，為HD持續質量改進提供相關數據。

1研究對象與方法

1.1研究對象 收集2017年1月-2017年12月在某市人民醫院HD中心接受MHD治療的女性患者。納入標準：(1)MHD治療時間≥3個月；(2)能正確理解問卷內容并做出回答者；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)接受MHD治療時間<3個月者；(2)合并嚴重心身疾病，因此不能理解內容并做出回答者；(3)在進入HD之前曾診斷為抑郁、焦慮或其他精神疾病者；(4)拒絕簽署知情同意書者。

1.2研究方法 (1)一般資料收集：收集女性MHD患者年齡、原發疾病、透析時間、婚姻情況、文化程度、就業情況、保險類型等資料；(2)實驗室資料：收集患者的血色素Hemoglobin，Hb)，血清白蛋白(Albumin，Alb)，透析前、后尿素氮(Urea nitrogen，BUN)，并根據Kt/v=-In(R-0.03)+(4-3.5*R)*UF/W評估患者透析充分性，其中R為透析前后BUN比率，UF為每次透析超濾量(ml)，W為透后體重(kg)。(3)抑郁問卷量表：自評抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：系Williamw.K.Zung于1965年編制，用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化。由20個條目組成，按1-4級評分，將20個項目的評分相加得到粗分，粗分乘以1.25后取整數部分，就得到標準分，最高100分，最低25分，53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，得分越高，癥狀越嚴重。(4)自評焦慮量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)：由Zung于1971年編制，用于評價焦慮病人的主觀感受。由20個條目組成，按1-4級評分，SAS測試結果相加得到粗分，粗分乘以1.25后取整數部分，就得到標準分，最高100分，最低25分，50-59為輕度焦慮，60-69為中度焦慮，≥70為重度焦慮，得分越高，癥狀越重。(5)腎病及生活質量量表：采用美國蘭德公司針對腎臟病患者研制的專用量表(KDQOL-SFTM1.3調查量表)，將腎病相關生命質量(Kidney Disease Targeted Areas,KDTA)和健康調查簡表(the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36)結合起來，故能較全面評估腎臟病患者的生活質量。①KDTA共11個維度:癥狀與不適(Symptom/ problem list，SPL)、腎病對日常生活的影響(Effects of kidney disease，EKD)、腎臟病給生活帶來的負擔(Burden of kidney disease，BKD)、工作情況(Work status，WS)、認知功能(Cognitive function，CF)、社交質量(Quality of social interaction，QSI)、性功能(Sexual function，SexF)、睡眠(sleep)、社會支持(Social support，SoS)、透析醫護人員的鼓勵(Dialysis staff encouragement，DSE)、患者滿意度(Patient satisfaction，PS)；②SF-36量表共8個維度：生理功能(Physical functioning，PE)、體力所致的工作和生活受限(Role—physical，PR)、疼痛(Pain)、總體健康狀況(General health,GH)、情感情況(Emotional well-being，EWB)、情感所致工作和生活的影響(Role—emotional，RE)、社會功能(Social function，SOF)、精力狀況(Energy/fatigue)；③評分方法：量表中每一條目分數為0～100分，各領域得分為該領域所有條目得分的平均值，評分越高，提示調查對象在該領域生活質量越好。本研究采用《KDOQOL-SFTM1.3 Scoring Program(Version 3.0)》Excel數據庫錄入量表結果，經自動轉換得到量表各維度得分。

2統計分析 所有統計分析采用SPSS 19.0軟件完成，描述性計數資料以病例數(百分比)表示,計量資料以均數±標準差表示。兩組間率的比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法，兩組間量表各維度得分比較，采用t檢驗，P<0.05為統計學差異顯著。

3結 果

3.1女性MHD患者的抑郁、焦慮情況 2017年1月-2017年12月在四川省某市人民醫院HD中心接受MHD治療女性患者共計72名，其中6名拒絕接受問卷調查，1名因理解力等原因無法完成問卷，3名因接受HD治療時間<3個月而排除，最后納入62名，平均57.90±13.54歲;每周透析2～3次，平均透析齡34.77±25.49月；SDS評分平均為49.40±12.27分，無抑郁者(<53分)39人(62.90%)，抑郁者(≥53分)23人(37.10%)，其中輕度抑郁者12人(19.35%)，中度抑郁者10人(16.13%)，重度抑郁者1人(1.61%)；SAS評分平均為42.95±8.35分，無焦慮患者(<50分)50人(80.65%)，焦慮患者(≥50分)12人(19.35%)，其中輕度焦慮10人(16.13%)，中度焦慮2人(3.23%)，無重度焦慮患者；既無抑郁也無焦慮患者36人(58.06%)，單純抑郁14人(22.58%)，單純焦慮3人(4.84%)，合并抑郁焦慮者9人(14.52%)(詳見圖1)。

圖1：女性MHD患者的抑郁、焦慮構成情況

3.2女性MHD抑郁患者與無抑郁患者一般情況比較 兩組患者在年齡、原發疾病、透析齡、婚姻狀況、文化程度、就業情況、保險類型、Hb、Alb、Kt/V無顯著性差異(詳見表1)。

表1 女性MHD無抑郁患者與抑郁患者的一般人口學資料比較

3.3女性MHD焦慮患者與無焦慮患者一般情況比較 兩組患者在年齡、原發疾病、透析齡、婚姻狀況、文化程度、就業情況、保險類型、Alb、Hb、Kt/V無顯著性差異(見表2)。

表2 女性MHD無焦慮患者與焦慮患者的一般人口學資料比較

3.4女性MHD抑郁患者與無抑郁患者的KDQOL-SFTM量表各維度之間比較 女性MHD無抑郁患者在癥狀與不適(SPL)、腎病對日常生活的影響(EKD)、腎臟病給生活帶來的負擔(BKD)、睡眠(Sleep)、總體健康狀況(GH)、情感情況(EWB)、精力狀況(Energy)方面明顯優于抑郁患者(P<0.05),而其他各維度方面，雖然沒有顯著性差異，但可以發現無抑郁患者大部分維度得分高于抑郁患者(見表3)。

表3 女性MHD無抑郁患者與抑郁患者的KDQOL-SFTM量表各維度得分比較

3.5女性MHD焦慮與無焦慮患者的KDQOL-SFTM量表各維度之間比較 女性MHD無焦慮患者在癥狀與不適(SPL)、疼痛(Pain)、社會功能(SOF)方面明顯優于焦慮患者(P<0.05)(見表4)。

表4 女性MHD無焦慮患者與焦慮患者的KDQOL-SFTM量表各維度得分比較

3.6不同女性MHD患者的KDQOL-SFTM生活質量量表各維度評分 比較無抑郁無焦慮、單純焦慮、單純抑郁與合并抑郁焦慮四組患者之間的KDQOL-SF量表各維度之間評分發現合并抑郁焦慮組患者大部分維度的評分均為最低于其他三組，在SPL、Sleep、SOS、Pain、SOF方面明顯低于無抑郁無焦慮組患者(P<0.05)(見表5)。

表5 女性MHD患者不同心理狀態的KDQOL-SFTM量表各維度得分比較

4討 論

抑郁和焦慮障礙是常見的精神障礙，且經常同時發生，當其合并ESRD等慢性疾病時，其患病率更明顯增加[7]，據相關文獻報道MHD患者抑郁率患病率20%-66%[8-9]，焦慮患病率為17-27%[10]，其會引起生活質量下降[5,8]、全因死亡率增加等[11]。抑郁和焦慮障礙均常見的危險因素包括：女性、圍產期因素及雙親精神疾病史[12]。所以女性MHD患者合并抑郁、焦慮發生率則更高且癥狀更重的特點，研究報道女性焦慮患病率約為男性2倍[13]，Cyranowski等報道焦慮伴抑郁的女性比男性更常見(48%vs41%)，更重(18%vs13%)[6]。推測可能首先由于ESRD疾病本身可帶來嚴重心血管疾病等并發癥、水及飲食的控制、治療費用昂貴等，其次MHD帶來的并發癥及進一步加重經濟負擔等[14]；另外女性可能承受更多來自家庭、婚姻及生育方面壓力，但獲得社會支持與腎移植機會相對較少，更易受創傷后精神緊張性障礙影響等[15]。所以，關注女性MHD患者心理健康和生活質量是持續HD質量改進不容忽視的問題。

本研究顯示對某市人民醫院HD中心女性抑郁患病率為37.1%，焦慮患病率為19.35%，同時合并抑郁，焦慮患病率為14.52%，可見女性MHD患者中抑郁患病率>焦慮患病率>抑郁合并焦慮的患病率，這與Cyranowski等對915名普通女性人群的抑郁、焦慮調查發現趨勢一致[6]，也與既往在MHD患者中發現抑郁患病率高于焦慮的結果相似[16-18]。本研究中女性MHD患者抑郁患病率高于Liu等報道的MHD女性患者抑郁患病率28.30%[18]，王云燕等報道的23.88%[19]，低于余霞等報道的40.21%[20]；焦慮患病率高于王云燕報道女性MHD患者13.43%的焦慮患病率[19]，低于余霞報道的37.11%[20]。造成這些差異的原因可能是由于不同研究選用的抑郁、焦慮評估量表的不同，以及有可能評估量表相同而選擇的標準不同所致。我們還比較了女性MHD抑郁與無抑郁患者，焦慮與無焦慮患者的一般人口學資料，發現無明顯差異，與既往報道結果相似[10,20]。

由上述可見某市人民醫院HD中心抑郁、焦慮的患病率并不低，且由于抑郁、焦慮往往降低MHD患者生活質量、透析質量等。本研究分析抑郁、焦慮與女性MHD患者生活質量之間的關系，發現女性無抑郁MHD患者在癥狀與不適(SPL)、腎病對日常生活的影響(EKD)、腎臟病給生活帶來的負擔(BKD)、睡眠(Sleep)、總體健康狀況(GH)、情感情況(EWB)、精力狀況(Energy)方面明顯優于抑郁患者(P<0.05)，這與既往文獻報道結果相似[8,10]。女性無焦慮MHD患者在在癥狀與不適(SPL)、疼痛(Pain)、社會功能(SOF)方面明顯優于焦慮患(P<0.05)，可見抑郁對女性MHD患者生活質量的影響大于焦慮，這與Ramirez等研究結果相似[21]。但焦慮往往合并抑郁存在，本研究中女性MHD患者單純焦慮占4.84%，而焦慮合并抑郁者占14.52%，合并焦慮和抑郁障礙的個體通常功能受損更嚴重、生活質量下降更多且治療結局更差。本研究通過比較女性MHD無焦慮無抑郁、單純焦慮、單純抑郁及焦慮合并抑郁患者的KDQOL-SF量表各維度評分發現：焦慮合并抑郁的絕大部分維度評分都低于其他三組，并在癥狀與不適(SPL)、腎病對日常生活的影響(EKD)、睡眠、社會支持(SOS)、疼痛、社會功能(SOF)方面明顯低于無抑郁無焦慮患者，這與Valjbona報道結果相似[10]。

綜上，四川省某市人民醫院HD中心女性MHD患者抑郁患病率為37.1%，焦慮患病率為19.35%，同時合并焦慮和抑郁的患病率14.52%，抑郁、焦慮從不同方面影響著女性MHD患者的生活質量，且焦慮合并抑郁時更加明顯，所以，在延長女性MHD患者壽命的同時應提高其生活質量，需要更加關注女性MHD患者心理健康。