慢性氣道疾病合并失眠癥診治研究進展

張秀娟 李慶云

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科，上海，200025； 2.復旦大學附屬華山醫院呼吸與危重癥醫學科，上海，200040)

慢性氣道疾病包括上氣道和下氣道疾病，主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)及支氣管哮喘。合并失眠癥是呼吸科臨床診療實踐中面臨的挑戰之一。一項針對734名65歲以上老年人的問卷調查顯示，慢性氣道疾病患者高達60.6%存在睡眠障礙，其中35.1%表現為早醒型失眠[1]。存在咳嗽或喘息中的任何一種癥狀的患者主觀失眠率為39.1%，而2種癥狀并存的患者失眠率則上升至52.8%[2]。OSAHS合并失眠問題也逐漸受到關注[3-5]。本文就常見的慢性氣道疾病合并失眠癥的臨床特點及研究進展做一綜述。

1 OSAHS合并失眠癥

OSAHS與失眠癥均為最常見睡眠障礙疾病，29.2%～67.4%的OSAHS患者合并失眠[3-5]。OSAHS合并失眠以入睡及睡眠維持困難的混合型失眠最常見，其次為單純的睡眠維持困難[3]。OSAHS合并失眠癥患者更易出現日間嗜睡、疲乏、注意力和記憶力受損、警覺性下降、心境障礙及生命質量降低等[3-4]。此外，失眠還可由于睡眠時間不足而降低OSAHS患者多導睡眠監測的診斷效率及影響無創氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)壓力滴定效果，從而降低CPAP長期治療依從性。冰島一項針對796名受試者的前瞻性研究顯示，失眠是BMI<30 kg/m2的OSAHS患者放棄CPAP治療的高危因素，其中以入睡困難型失眠尤為顯著，其比值比(Odds Ratio,OR)為2.21(1.26～3.86)[6]。

1.1 致病相關因素 目前認為，OSAHS合并失眠癥的相關因素包括：1)OSAHS患者睡眠期反復上氣道塌陷所致吸氣努力增加及反復微覺醒，可導致睡眠片段化甚至失眠；交感神經興奮性增高引起下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增強可能參與此過程。2)OSAHS常合并或并發精神疾患，胃食管反流，不寧腿綜合征，認知、情感、情緒及心境障礙等易引起失眠的疾病。據報道，合并失眠的OSAHS患者中47.8%存在精神疾患，而單純OSAHS患者中僅為28.7%[7]。3)OSAHS合并失眠與診斷及治療因素有關。在睡眠監測中心行多導睡眠監測或CPAP壓力滴定時，由于睡眠環境改變，監測設備干擾，CPAP面罩與氣流引起的不適感及設備噪聲等均可能干擾睡眠甚至失眠。

2 COPD合并失眠癥

COPD患者罹患失眠癥風險高[OR值為1.9(1.5～2.5)][13]。香港一項研究表明≥60歲的COPD患者失眠發生率(47.2%)高于對照人群(25.7%)，入睡困難型、睡眠維持困難型及早醒型患病率分別為24.6%，31%以及26.1%，而對照人群分別為14.7%，14.7及11.9%[14]。合并悲傷及焦慮情緒的吸煙患者更易患失眠，合并失眠患者生命質量下降及日間嗜睡更明顯[15]。

2.1 COPD合并失眠癥相關致病因素 1)COPD癥狀及病理生理改變。咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀可導致夜間入睡困難及頻繁覺醒[2]。COPD患者夜間低氧血癥及二氧化碳潴留也可引起失眠。2)藥物。臨床研究表明失眠是茶堿的不良反應之一[16]。磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特也可能引起失眠[17]。而其他常見藥物，如β2受體激動劑，吸入性糖皮質激素及抗膽堿能藥等，未見增加失眠的報道[15]。3)并發癥及并發癥。COPD易合并OSAHS、不寧腿綜合征及并發抑郁、焦慮及心力衰竭等影響睡眠的疾病，進而引起失眠[18-19]。針對73例中重度COPD患者的研究顯示，69.9%合并失眠，合并失眠患者中75.3%合并OSAHS，35.6%周期性腿動指數≥15次/h[18]。此外，吸煙可干擾睡眠，增加失眠患病率[20]。

3 支氣管哮喘合并失眠癥

支氣管哮喘合并失眠率為29.9%-47.3%[13,29]，是影響兒童睡眠的主要疾病之一，主要表現為入睡困難及睡眠維持困難，常伴日間嗜睡及日間認知行為能力下降[30]。重度哮喘兒童更易失眠且更為嚴重，存在3個哮喘相關癥狀者失眠發生風險較無癥狀者顯著增加(OR為2.65)[31]。合并失眠的哮喘患者抑郁、焦慮癥狀更嚴重及生命質量更差[32]。

3.1 支氣管哮喘合并失眠的相關因素 1)胸悶、喘息和咳嗽等夜間癥狀可干擾睡眠，引起失眠。目前認為失眠可作為哮喘嚴重度的指標之一，常提示哮喘未控制。合并失眠的哮喘患者未控制風險增高2.4倍，住院風險增加1.5倍[32]。2)哮喘并發癥或并發癥也與失眠相關，如胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)、慢性鼻炎、OSAHS及焦慮/抑郁等。3)藥物。研究發現夜間使用茶堿可減少總睡眠時間，增加淺睡眠及減少慢波睡眠時間[33]。

3.2 治療策略 1)去除誘因。去除哮喘誘發因素，評估哮喘控制程度并給予相應治療，同時治療并發癥及并發癥。2)鎮靜催眠藥物。苯二氮類藥物存在呼吸抑制風險，可增加支氣管哮喘急性發作及相關死亡風險[34]。因此，急性發作期應禁用。非苯二氮類藥物佐匹克隆也為哮喘急性發作的獨立危險因素[34]，應慎用。目前尚缺乏其他類型鎮靜催眠劑及抗失眠治療在支氣管哮喘患者中安全性的臨床研究。

綜上所述，慢性氣道疾病合并失眠主要與原發病的癥狀、病理生理改變、治療策略以及并發癥及并發癥相關。積極治療原發病的同時應根據病情慎重選擇失眠的治療策略特別是鎮靜催眠劑，避免引起呼吸抑制及加重病情。