甲狀腺手術中誘發電位監護喉返神經的臨床應用分析

羅長全

（沈陽維康醫院，遼寧 沈陽 110021）

甲狀腺手術作為一種常見的普外科手術，常伴有喉返神經的損傷，單側損傷時引起聲音嘶啞發音乏力，雙側損傷時可引起患者呼吸困難，甚至窒息死亡。對于復雜的甲狀腺手術而言，喉返神經損傷的發生率更高，帶給患者身體上的痛苦，同時也造成患者心理上的壓力。對于甲狀腺手術中如何降低喉返神經損傷率始終是醫學關注的焦點之一。我院通過術中使用誘發電位監護儀（喉返神經監測儀），對甲狀腺手術中暴露喉返神經進行規范操作，做出了相關的總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為本院2010年1月至2016年5月來收治的300例實施甲狀腺手術的患者，將患者隨機分為應用組及對照組。其中應用組150例：男性50例，女性100例，年齡22～56歲，平均年齡36歲。首次結節性甲狀腺腫80例，甲狀腺癌30例，甲亢20例，甲狀腺再次手術20例。對照組150例：男性48例，女性102例，年齡24～55歲，平均年齡35歲，首次結節性甲狀腺腫85例，甲狀腺癌20例，甲亢30例，甲狀腺再次手術15例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：本組患者均采用氣管插管全麻下進行手術，應用組術中應用誘發電位監護儀（喉返神經監測儀）其中單側甲狀腺次全切除術38例，雙側甲狀腺次全切除術82例，甲狀腺腺葉單側全切+對側部分切除術12例，甲狀腺腺葉單側全切+對側部分切除術+頸淋巴結廓清18例。對照組：其中單側甲狀腺次全切除術40例，雙側甲狀腺次全切除術80例，甲狀腺腺葉單側全切+對側部分切除術14例，甲狀腺腺葉單側全切+對側部分切除術+頸淋巴結廓清16例。手術方法：①應用組：在患者兩側肩胛處放置電極形成回路，并另置電極接地。術中取頸前弧形切口。暴露神經的具體方法為：在甲狀腺腺葉顯露后，順著腺體真假被膜間的氣管分離，逐一將筋膜挑起，切開至腺體組織表面。其后甲狀腺下動脈采用蚊式鉗分離至進入腺體組織下部，尋找喉返神經時以刺激探針反復刺激氣管食管溝及其附近組織（喉返神經走行區域），一旦探針位于喉返神經正上方時監測儀標準的“滴滴”聲提示，同時其顯示屏上會有明顯的波形顯現。移動探針若逐漸遠離喉返神經中心區域，則探測的肌電信號變弱直至無法獲得提示音，以此迅速尋找定位喉返神經，根據強弱變化的肌電信號解剖出喉返神經。最后將腺體組織沿氣管表面切除，將甲狀腺組織和喉返神經脫離。依據患者病理結果對其甲狀腺葉實施部分或全切術及頸清掃術。②對照組：患者術中取頸前弧形切口。暴露神經的具體方法為：在甲狀腺腺葉顯露后，順著腺體真假被膜間的氣管分離，逐一將筋膜挑起，切開至腺體組織表面。其后甲狀腺下動脈采用蚊式鉗分離至進入腺體組織下部，喉返神經部分顯露后，兩側分離延軸位方向延伸，此時向上喉返神經通過環甲膜進入喉內向下可進入上縱隔。最后將腺體組織沿氣管表面切除，將甲狀腺組織和喉返神經脫離。依據患者病情麻醉后對其甲狀腺葉實施部分或全切術及頸清掃術，若患者為惡性腫瘤則需在上述操作后進行淋巴清掃，手術最后清洗其手術切口進行止血處理，并縫合手術切口。術后給予患者抗預防感染治療如使用抗生素等。此后8個月對兩組患者進行電話隨訪。

1.3 觀察指標：①喉返神經損害情況包括永久性損害和喉返神經暫時性損害；②術中出血量、手術時間、住院費用；并對其進行比較分析。

1.4 統計學方法：采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表1 兩組患者不良反應的比較

2 結 果

應用組患者喉返神經損害發生率及術中出血量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

喉返神經在甲狀腺手術時極易被損害，患者的術后預后能力將下降，生理功能、生活及生命質量將受到影響因此在手術過程中避免發生喉返神經損害事件是極其重要的。甲狀腺手術是否常規顯露喉返神經，國內外學者意見多有分歧，一般認為不必常規顯露喉返神經，以免在分離過程中造成不必要的損傷，但這一觀點亦逐步改變，目前國內甲狀腺外科領域逐步認識到術中顯露喉返神經的重要性，顯露喉返神經在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經的損傷率，效果顯著[1]。羅振峰等[2]研究表明，一些復雜性的甲狀腺激素手術中，喉返神經有著較多的變異，而一些暫時性的喉返神經，帶給患者較大的痛苦，同時患者有著較多的心理壓力。程洪霞等[3]強調，在患者不同時點的喉肌電圖電位誘發時，對于前路手術喉返神經損傷再生程度的評價有著積極作用。陰英等[4]表明，在甲狀腺手術顯露喉返神經的預防中，主要是結合手術的主要形式，并在甲狀腺手術下，其顯露喉返神經，可以將喉返神經損傷的發生率降低。

很多學者認為甲狀腺手術時顯露喉返神經是避免其損傷的金標準[5]。而目前存在兩種降低發生喉返神經損害事件的措施，其一為保護喉返神經解剖區，其二為顯露喉返神經。其中大多數專家學者認為顯露喉返神經這一措施能更有效的保護喉返神經。在難度高、風險大的甲狀腺手術中，喉返神經僅靠肉眼辨別、暴露、分離出來十分困難且危險。術中神經監測能顯著降低喉返神經損傷率[6]。盡管術中神經監測無法取代豐富的解剖學知識，但可以較為容易的區別神經與血管、在較短時間內查找喉返神經走行區域，減少損傷，最大程度的保護喉返神經。術中喉返神經監測為外科醫師在甲狀腺手術領域提供了必要的保障，必將推進喉返神經損傷的診斷與預防，隨著技術進步和儀器應用方法的改進，必將促進甲狀腺外科的近一步發展。