安吉醫共體：牽起醫保這條主線

文／本刊記者 金仲夏 特約記者 朱 逸

醫共體是新一輪醫改主推的4種醫聯體組織模式之一，是農村地區開展醫聯體建設的主要模式，旨在捋順基層就醫秩序、促進醫療資源下沉。在此方面，深圳市羅湖區、安徽省天長縣等地的探索，為各地提供了很好的樣板。但從幾年來的探索情況來看，各地醫共體建設暴露出一些共性問題：成員單位內生動力不足、為結余醫保資金而導致醫療不足、獨家壟斷以至后勁疲軟等。對此，浙江省湖州市安吉縣的醫共體建設，開出了一系列“對癥處方”，找出了既規避問題、又符合縣情的“安吉模式”。

醫保資金層層包干

“打造利益共同體”、“讓醫保牽住醫改的牛鼻子”，這是浙江省湖州市安吉縣搭建醫共體建設的基本思路。

今年1月1日，安吉縣正式啟動醫聯體建設試點工作，以安吉縣人民醫院、縣中醫院、縣第三人民醫院3家縣級醫院為總牽頭醫院，以自由組合為主、行政調控為輔的組合形式，分別與全縣16家鄉鎮（街道）衛生院組成3個縣域醫共體，實現了縣域內公立醫療機構的全覆蓋。

安吉縣副縣長任貴明告訴記者，過去的醫共體建設普遍采用行政命令的方式，各醫療單位的內生動力沒有激發出來。為此，安吉縣對各級醫療機構實行了層層醫保資金總額包干的方式，用醫保資金作為主線，將醫共體內部各成員單位串聯起來。

具體做法是，安吉縣根據3家醫共體各自轄區內居民人數，按比例分配每家醫共體的醫保資金總額；每家醫共體根據同樣的方式分配給其下轄鄉鎮衛生院各自的醫保資金總額；鄉鎮衛生院再分配給村衛生室。各級醫療衛生機構均按照“總額包干、超支自付、結余留用”的方式使用醫保資金。

據安吉縣人力資源和社會保障局副局長朱暉介紹，2018年全縣醫?？傤A算為7億余元。在扣除3%的風險保障金、大病保險、家庭醫生簽約費用、農民體檢費用之后，實際3家醫共體共同的醫?？傤~為6.5億元，其中第一醫共體占據了總盤子的51%，第二、第三醫共體均分剩余的醫保資金。

事實上，醫保資金總額包干的方式并不新鮮，但安吉縣采用各級醫療機構層層總額包干的方式，使得各級醫療機構的利益導向一致，縣、鄉兩級醫療機構為了使自己的醫保資金不流失，會主動下沉醫療資源，以提高所轄醫療衛生機構的醫療服務能力，從而激發起各級醫療機構的內生動力。同時，由于醫保資金總額預付方法本身的導向作用，使得各級醫療機構將工作重點從治病轉向防病，最終通過提高百姓健康水平，達到醫保資金結余。如此，政府、百姓、各級醫療機構均得到各自所求，實現三方共贏。

體外就醫仍使用原醫共體基金

目前，許多地區采取了一縣一醫共體的方式。安吉縣衛生計生局局長肖家青認為，“一家獨大”的醫共體，由于沒有優勝略汰的市場競爭壓力，必然沒有改革與創新的持續積極性。在這種情況下，可能會發生醫共體為了節約醫保資金而醫療不足的現象，“結果是百姓流失到縣域外就醫?！?/p>

“成立3家醫共體的目的，就是了形成縣域內的良性競爭模式。”肖家青說，目前，安吉縣3家醫共體由縣公立醫院管理委員會統一管理，安吉縣縣長擔任委員會主任，分管副縣長擔任委員會副主任。安吉縣醫共體保持“三個不變”的原則，即對原有醫保結算方式、醫共體成員單位法人資格和患者就診方式保持不變。對于3家醫共體的人、財、物的管理，3家醫共體的院長由縣公立醫院管理委員會任命，并接受縣管委會的年度考核；對于醫共體內部下轄的鄉鎮衛生院院長，3家醫共體理事會分別對其進行年終考核。對于醫保資金連續兩年超額的鄉鎮衛生院院長，醫共體委員會可向縣管委會提出免職建議，并最終由管委會免職。3家醫共體財政撥款統一由縣衛生計生委撥付，由醫共體理事會具體使用。

根據管委會規定，無論病人去哪家醫共體就醫，其醫保資金的自付比例都一樣，但其醫保資金的使用是根據病人戶籍所屬醫共體而劃扣的。對于醫共體內部的成員單位，其醫保資金的劃扣也是如此。這就等于，如果醫共體不能夠提供讓病人滿意的醫療服務，病人就會跑到其他醫共體去，讓其他醫共體產生效益的同時，還消耗了原醫共體的醫?；稹！盀榱肆糇≥爡^內的患者，醫共體內的各級醫療機構都會努力提升自己的服務水平，并減少過度醫療。”

不過，這樣做可能出現惡性競爭的情況，即醫共體對于不是自己所轄的患者，由于不用考慮醫保資金，而出現過度醫療的現象。為此，安吉縣規定，對于流動病人的醫保資金，原醫共體有進行審核、拒付的權利。兩醫共體間對資金的糾紛，由縣醫保聯席會制度仲裁。

結余基金搭配額外獎勵

在安吉縣，除了結余的醫保資金由縣政府直接返還給醫共體成員單位作為獎勵之外，縣政府還對醫保資金結余的醫共體實行配套獎勵，配套獎勵基金一方面由縣政府劃撥專項財政資金，另一方面由縣政府成立藥品耗材采購中心，通過壓縮藥品耗材利潤而結余的資金，也都成為配套獎勵資金。

“之所以實行額外的配套獎勵，是因為一些地區醫共體年底醫保資金結余不多，甚至不結余，使得醫保的杠桿作用大大衰減。因此，我們采取了只要有結余，就配套獎勵的辦法。”任貴明說。這種激勵機制是以結果為導向，根據結果制定獎勵，激發各級醫療機構內生動力，從而形成利益共同體。

此外，安吉縣正在開發醫共體醫保業務實時分析平臺，該平臺完成之后，縣政府、縣人社局、縣衛生計生委以及各醫療單位可以通過不同權限來監測醫保資金的使用情況，并及時做出相關調整。據悉，該平臺還兼具居民健康管理的功能，可通過醫保資金的使用特點及時分析出轄區內居民流行病、慢性病的發病趨勢以及居民其他健康狀況的變化，以便及時調整和制定相應的健康策略，適時進行健康宣教。

“下一步，安吉縣還將組建健康共同體，目前的醫共體工作是其重要組成部分和前期鋪墊。”據任貴明透露，安吉健康共同體工作所涵蓋的領域將會包括醫療、藥品、食品安全、環境、國土資源等，是全縣各領域聯動的戰略計劃。“健共體將使用信息化的手段，對全縣居民的健康狀況進行監測和管理，提高全縣居民的健康水平?！?/p>