精準施策：用數據說話

文／郭永瑾

2018年是新一輪醫藥衛生體制改革實施的第十年，控制醫療費用不合理增長是醫改當前的重要目標。如何不搞“一刀切”地合理控費。下面以上海申康醫院發展中心引導三級醫院合理控制醫療費用的實踐為例，探討一下應如何科學合理控費。

用平均病種結構對費用進行校正

從2013年起，申康中心在院長績效考核基礎上，在全國率先開展診療難度評價，通過設立病種難度系數、手術難度分級等反映臨床診療難度的指標，引導三級醫院“看大病、解難癥”，積極主動支撐分級診療。

眾所周知，不同病種由于診療難度不同，醫療費用存在巨大差別。簡單地比較次均住院費用，無法體現各家醫院不同病種結構、不同診療難度的醫療費用情況。申康中心用同類醫院統一的病種結構來校正每家醫院的次均住院費用、藥占比和衛生材料占比等指標，剔除病種結構對費用的影響，力求科學合理地反映醫院醫療費用的真實情況。

以次均住院費用的校正為例。在上海市有13家三級綜合性醫院中，甲醫院次均住院費用最高，為3.01萬元，乙醫院次均住院費用最低，為1.67萬元。而兩醫院在病種結構上存在明顯差異，甲醫院以脊柱外科、創傷急救等疑難雜癥和急危重癥為主，出院病例中的手術人次比例和高難度病例比例、住院手術病例中的三四級手術人次比例都明顯高于乙醫院，診療難度較高。用上海市三級綜合性醫院統一的病種結構校正后，甲醫院的次均住院費用下降到2.25萬，而乙醫院上升到2.31萬元，說明如果看同樣的病種，乙醫院的次均住院費用反而高于甲醫院。所以，乙醫院看似最低的次均住院費用，實際并不低，而甲醫院看似最高的次均住院費用，實際并不高。

從總體上來說，醫院病種難度越高，校正后的次均住院費用下降越明顯，反之，則上升越明顯。通過病種校正，可以更客觀地反映不同診療難度的醫院醫療費用的真實情況，更合理地評價醫療費用指標，更科學地控制醫療費用不合理增長，同時調動了三級醫院收治疑難雜癥的積極性。

對同一病種費用指標開展院際比較

為促進醫院科學合理控制醫療費用增長，引導醫院加強管理、合理控費、規范流程、提升效率、提高質量，2013年以來，申康中心選取發病率高、死亡率高、費用大、體現三級醫院技術水平的重點病種，開展同一病種的院際橫向比較分析，從病種維度反映醫院診療及費用情況，引導醫院精準控制醫療費用不合理增長。

到2017年年底，申康中心已經開展了54個病種的院際比較分析，包括惡性腫瘤手術、急危重癥、重大手術、微創介入等病種，已覆蓋了19個臨床專科。這些病種占當期上海市三級醫院出院人次的20.8%，占出院費用的37.9%。

這項工作受到了醫院和醫生的積極響應，幾乎每個病種的所有績效指標都有明顯改善，尤其是次均住院費用、次均藥費、次均衛生材料費，以及藥占比、衛生材料費占比等費用指標，都大幅下降，最大程度地壓縮了不合理費用的空間，尤其是不合理用藥和不合理使用耗材。

2013年～2017年，4年間，21%的病種次均住院費用絕對值降低，84%的病種次均藥費絕對值降低，93%的病種藥占比降低，15%的病種次均衛生材料費絕對值降低，18%的病種衛生材料費占比降低。心臟瓣膜手術等重大手術、肺癌等惡性腫瘤手術、冠狀動脈支架植入術等微創介入、急性顱腦損傷等急危重癥4類病種的次均藥費降幅都超過10%；胰腺癌等惡性腫瘤手術、急性腦梗死等急診急救病種藥占比下降近5個百分點。例如，急性顱腦損傷手術次均住院費用下降11%，乳腺癌手術次均藥費下降28%，結直腸癌手術藥占比下降12個百分點，宮頸癌手術次均衛生材料費下降5%，膠質瘤手術衛生材料費占比下降4個百分點。

應該說，這項工作引導三級醫院更好地控制了費用、提高了效率，優化了診療流程。

對不同醫院分類對待

通過以上精準施策，上海市三級醫院的費用得到了較好地控制。2017年，上海市三級醫院的次均門急診、住院費用分別為395元和19282元。經病種結構校正后的次均住院費用同比增幅僅1.06%，低于全國同類醫院增幅和上海市同期CPI（1.7%）。2005年以來，次均住院費用年增幅為3%，明顯低于本市二級、三級醫院平均水平和全國三級醫院平均水平（5%～6%）。藥占比逐年降低，較2005年下降11.6個百分點。在衛生材料價格上漲的情況下，每萬元醫療收入衛生材料支出與2005年基本持平，12年來實現零增長。

在有效控制醫療費用的同時，上海市三級醫院診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位不斷強化，出院人數中手術人數的比例較二級醫院高出23個百分點，高難度病種和三級、四級手術例數持續增長，年增幅分別達到14.1%、16.4%。實踐證明，在醫療費用控制中，對于不同功能定位、不同病種結構的醫院分類對待，可以有效控制醫療費用的不合理增長，切實減輕患者負擔，維護公立醫院的公益性，同時有利于鞏固各級各類醫院的功能定位，有利于醫院健康發展，有利于醫改平穩深入推進。