按病種是外在 按質量是靈魂

文／褚福靈

醫療保險按病種付費目錄的推薦，是醫療保險付費方式改革的重要步驟，要把這項工作落實到位，需要處理好按病種付費與按服務質量付費之間的關系，進行包括醫保支付標準在內的各項配套改革。

單病種定額付費和病種分值付費

按病種付費，就是將診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務成本差異不大的疾病，制定相應病種支付標準，由醫保基金按病種（病例）向醫療服務機構支付費用的一種付費方式。

按病種付費是醫保支付方式改革的重要舉措。在相當長的時期內，醫保基金主要根據服務項目的花費情況向定點醫療機構支付費用，屬于按項目付費的后付制。隨著就醫規模的擴大和醫保基金支出的攀升，基于項目付費的后付制難以有效控制醫保基金的過快增長，醫保機構也難以承受事后單據審核工作量日益增大的壓力。為此，開始逐步探索總額預付（預算管理）、按病種付費、按病組付費等多種支付方式。由于部分常見多發病種診斷明確、費用相對穩定，通過按病種向醫療機構支付費用，有利于提高支付效率和控制醫療費用的不合理增長。

隨著各地的探索，在實踐中，按病種付費的做法主要有按單病種定額付費和按病種分值付費兩種情形。比如，海南省開展的單病種定額付費探索。2017年12月25日，海南省人力資源和社會保障廳發布《關于開展基本醫療保險實行按病種付費工作的通知》，開展基本醫療保險住院按單病種付費工作，首批制定了支氣管擴張等100個病種的醫保支付定額標準，實行單病種付費管理。

江蘇、廣東等地開展的則是按病種分值付費的探索。按病種分值付費，又稱按病種分值結算，國內最早于2003年10月，在江蘇省淮安市區城鎮職工基本醫療保險住院費用結算中試行，其核心思想是賦予每一個被納入試點的病種一個固定分值，醫保機構根據定點醫療機構一定時期內完成的病種總分值，作為對其費用償付的結算依據。廣東省云浮市等地對總額控制下的按病種分值付費辦法進行了細化與完善，探索實行“總額控制、病種賦值、分月預付、年度結算”的支付方式，在確定統籌地區基金付費總額的基礎上，確定病種分值、醫療機構系數、醫療機構總分值和分值的調整辦法，最后計算出醫保基金向醫療機構補償的費用額度。

可能挑肥揀瘦 可能推諉重患

當前，按病種付費面臨的主要問題包括：按病種付費的適用范圍有限。按病種付費通常適用于住院和門診大病，并非適用于門診等服務項目。雖然可以增加病種數量，但不可能覆蓋所有的病種。就當前來看，推薦按病種付費的病種數量為130個，各地實踐中按病種付費的大約有100種。因此，按病種付費僅僅是多種支付方式的一種，不能將按病種付費的范圍隨意擴大化，必須根據病例的實際情況采用復合的付費方式。

同時，按病種付費容易導致醫療機構“挑肥揀瘦”。當某個病種實際發生費用可能低于病種付費標準時，就選擇按病種付費。而當某個病種實際發生費用可能高于病種付費標準時，就可能以各種理由（比如并發癥等）將其排除在外，進入按服務項目付費的程序。

此外，該付費方式還可能導致醫療機構拒絕接受重癥患者入院、減少必要的檢查治療、降低服務質量等措施減少費用支出，甚至可以通過多次住院、出院，使同一病例獲得多次補償。

明確標準路徑，加強質量監督

按病種付費改革的目的是有效使用醫保基金、減少醫療資源浪費、提高醫療服務質量、使參保患者得到更加充分的醫療保障。因此，應當制定科學的病種付費標準，實現按病種付費與按服務質量付費的緊密結合。

首先，要制定科學的按病種付費標準，包括不同病種的支付價格標準與醫療服務質量標準。此次人社部發布的病種目錄沒有給出各個病種的支付價格標準與服務質量標準。顯然，各個統籌地區要把按病種付費工作落實到實處，必須從本統籌地區的實際情況出發，制定出本地區按病種付費的病種目錄以及不同病種的支付價格標準與服務質量標準。

在制定單病種住院費用標準時，應體現單病種費用標準的科學性、完整性和準確性。目前，我國對單病種支付價格標準的測定方法有以下幾種： 按診斷相關分類確定病種費用；以病種成本核算確定病種費用；以近3年病種平均費用作為依據制定單病種費用；以上年實際發生費用進行測算。此外，應合理界定正常病例與異常病例，制定異常病例認定與支付辦法。對于費用極高的異常病例，各地應當實施特殊的支付方式，對超出支付標準的部分進合理補償，以提高醫院收治重癥患者的積極性，防止出現推諉重患現象。

實施單病種付費的前提是在確保醫療質量的前提下，針對特定病種按照循證醫學的原理制定符合診療規范的標準化的臨床路徑。臨床路徑是指由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制訂的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。其核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確定患者在正確的時間、正確的地點、得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

因此，應特別注意對按病種付費的醫療服務質量進行監督評估，防范低服務質量現象的發生。應建立醫療服務質量評估機構，完善醫療服務評價標準體系。醫療服務質量評估機構應定期或隨機到定點醫療機構抽查按病種付費的標準的落實情況，切實防止將普通病種提高到高危病種以及推諉重病患者等現象。加強服務質量智能監控，實現服務可追蹤，質量有評價，獎優罰劣，以不斷提高醫療服務質量水平。