130個(gè)病種等待擴(kuò)大和細(xì)化

文／董朝暉

各地探索醫(yī)保按病種付費(fèi)已經(jīng)有數(shù)年時(shí)間，最近人社部發(fā)布130個(gè)病種的推薦目錄，標(biāo)志著這一探索從地方上升到全國(guó)層面，病種分類和支付管理將更加精細(xì)化、規(guī)范化。

“按病種”還是“按DRGs”

據(jù)人社部社保中心調(diào)查，截止到2017年6月，全國(guó)已經(jīng)有71%的地區(qū)開展了按病種付費(fèi)。但是，絕大部分地區(qū)的病種很少，一般為十幾種到數(shù)十種，按病種支付在醫(yī)保總支出中僅占很小的比例。大部分地區(qū)主要通過針對(duì)醫(yī)院的總額控制和次均住院費(fèi)用控制相結(jié)合的方式來控制醫(yī)療費(fèi)用。也有江蘇淮安、廣東中山、江西南昌等少數(shù)地區(qū)制定了數(shù)百個(gè)甚至上千個(gè)病種，覆蓋了大部分住院病種，在這些地區(qū)總額控制下的按病種付費(fèi)成為主流。

無論是次均住院費(fèi)用控制還是總額控制，雖然控制費(fèi)用的力度較大，但是辦法過于簡(jiǎn)單，會(huì)引起許多問題。例如不同醫(yī)院、不同科室收治的主要病種不同，次均費(fèi)用也會(huì)差異很大，按次均費(fèi)用付費(fèi)會(huì)激勵(lì)醫(yī)院推諉重病人；總額控制會(huì)激勵(lì)醫(yī)院推諉病人。

所謂按病種付費(fèi)是根據(jù)疾病診斷并結(jié)合治療方案來確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在必要情況下還要考慮病情嚴(yán)重程度?？梢姲床》N付費(fèi)比按次均費(fèi)用付費(fèi)更為精細(xì)，不過，也對(duì)病種分類和病種支付標(biāo)準(zhǔn)的確定提出了更高要求，既需要良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和統(tǒng)計(jì)分析、技術(shù)支持，也需要在醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立更好的協(xié)調(diào)機(jī)制。正是因?yàn)槭艿竭@些制約，過去幾年，我國(guó)按病種付費(fèi)一直處于地方探索階段，沒有形成全國(guó)統(tǒng)一的病種分類框架，這反過來又制約了按病種付費(fèi)的發(fā)展進(jìn)度。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出下一步醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)是按病種付費(fèi)，并對(duì)病種分類進(jìn)一步精細(xì)化、規(guī)范化做出規(guī)定。還提出了“開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)”，這提示過去一直存在“按病種”還是“按DRGs”付費(fèi)的分歧應(yīng)該結(jié)束，因?yàn)椤安》N”進(jìn)行精細(xì)化和規(guī)范化的分類，與DRGs沒有本質(zhì)上的差別。

今年2月,人社部發(fā)布的《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》，為推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的病種分類邁出了重要一步。但按病種付費(fèi)工作并非一蹴而就，130個(gè)病種僅占臨床總病例的小部分，病種組有待進(jìn)一步擴(kuò)大，病種的分類也有待細(xì)化。另外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，還需要建立病種分類和分值調(diào)整的機(jī)制，以反映醫(yī)療技術(shù)的變化。按病種付費(fèi)工作的開展還任重道遠(yuǎn)。

消除誘導(dǎo)需求PK診斷上爬

按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于預(yù)先確定每個(gè)病例的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高成本意識(shí)，一方面消除誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，另一方面促進(jìn)診療規(guī)范化，從而提高效率。診療規(guī)范化又促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而使醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格更具可比性，更加便于患者做出選擇，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同行競(jìng)爭(zhēng)。從總體來看，如果按病種付費(fèi)機(jī)制合理運(yùn)行，醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方均可獲益。

去年的國(guó)務(wù)院文件還提出鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極探索總額控制下的點(diǎn)數(shù)結(jié)算法。如果把地區(qū)總額控制和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行點(diǎn)數(shù)結(jié)算法，那么將比目前大部分地區(qū)普遍實(shí)施的針對(duì)醫(yī)院的總額控制更有優(yōu)勢(shì)?！包c(diǎn)數(shù)法”的做法是：醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商制定每個(gè)病種的分值（即相對(duì)價(jià)格），但不確定每個(gè)分值的具體費(fèi)用，每年年初醫(yī)保公布總預(yù)算，每月（或每季度）醫(yī)保將月度（或季度）總額除以醫(yī)院總服務(wù)分值，得到每個(gè)分值的費(fèi)用，然后醫(yī)保將每個(gè)分值的費(fèi)用乘以每家醫(yī)院提供的服務(wù)量分值，即為醫(yī)保應(yīng)向每家醫(yī)院支付的費(fèi)用。在“點(diǎn)數(shù)法”下，醫(yī)保不再把總額分給每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既可以減少總額分配中的人為因素，也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，還能夠有效避免醫(yī)?；鸪А?/p>

不過，按病種付費(fèi)也存在缺陷：醫(yī)務(wù)人員為了獲得較高的支付而進(jìn)行“診斷上爬”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能損害醫(yī)療質(zhì)量；可能制約新技術(shù)的開展；如果病種支付標(biāo)準(zhǔn)不合理，則可能導(dǎo)致有些臨床科室萎縮，另一些過度發(fā)展，如果總額過低則可能制約醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展。

正因?yàn)榇嬖谶@些缺陷，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)控的重點(diǎn)將從原來的過度治療問題，轉(zhuǎn)向診斷合理性的監(jiān)控，避免診斷上爬，以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量控制，醫(yī)?？梢栽O(shè)置一些宏觀監(jiān)控指標(biāo)，包括院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等，還可以對(duì)一些手術(shù)設(shè)定“保質(zhì)期”，如關(guān)節(jié)置換或心臟支架植入后一定時(shí)期內(nèi)不得出現(xiàn)問題（這種做法又被稱為“按價(jià)值付費(fèi)”）。

逐漸推廣的病種和動(dòng)態(tài)調(diào)整的分值

按病種付費(fèi)的實(shí)施需要兩項(xiàng)基礎(chǔ)工作：一是制定病種分類目錄；二是制定病種分值表。病種分類是指根據(jù)診斷、處理方案、病情等因素將病例分類，分類標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療資源消耗的數(shù)量，分類后使得病種組間醫(yī)療資源消耗的差異盡可能大，而組內(nèi)差異盡可能小。病種分值表是指根據(jù)平均醫(yī)療資源消耗的情況，確定各病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。由于支付標(biāo)準(zhǔn)受各地物價(jià)水平和醫(yī)療水平的影響，所以一般確定病種間的相對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)（即分值）。

由于受到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和測(cè)算技術(shù)的限制，病種可以分批制定，可以成熟一批推廣一批。但病種分類應(yīng)基于統(tǒng)一的框架，不同批次之間的病種不應(yīng)出現(xiàn)沖突，這樣經(jīng)過5年到10年的推廣，可以建立起比較完整的病種分類目錄。例如，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)過多年的按病種付費(fèi)探索后，于2010年開始陸續(xù)分批推出DRGs病種,到2017年才將1600多個(gè)DRGs病種基本實(shí)施，尚有數(shù)十個(gè)病種暫緩實(shí)施。

目前，人社部公布的130個(gè)病種并沒有附帶病種分值表，這可能是因?yàn)楦鞯卦\療習(xí)慣和資源消耗的差異大，尚難以形成全國(guó)性的分值表，同時(shí)醫(yī)保部門也需要就支付規(guī)則與醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行更多的溝通。

包括醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備、耗材等在內(nèi)的技術(shù)變化會(huì)改變疾病治療中的資源消耗從而改變相對(duì)分值，技術(shù)也會(huì)改變?nèi)藗儗?duì)疾病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療方案，從而改變疾病分類。一般來說，這是一個(gè)較為緩慢的、局部的、動(dòng)態(tài)的過程。因此，需要在病種分類和分值的總體框架保持不變的情況下，經(jīng)常對(duì)個(gè)別疾病的分類和分值進(jìn)行調(diào)整。目前，許多實(shí)行按病種付費(fèi)的國(guó)家（地區(qū)）都成立了病種分類和分值調(diào)整的協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)學(xué)專家的反饋，每年對(duì)病種分類和分值進(jìn)行一定的調(diào)整。這一做法值得我國(guó)借鑒。