強(qiáng)基層須理順“落差”

文／劉曉云

各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

2009年新一輪醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既取得了顯著進(jìn)展，又面臨重大挑戰(zhàn)。相比于城市公立醫(yī)院的高速發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的主要瓶頸是什么，基層要想真正強(qiáng)起來，又該從哪里發(fā)力？

總數(shù)上升 比值下降

近10年來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)院總床位數(shù)增加了1倍。其中，城市公立醫(yī)院平均每年增加8.75%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每年增加6.04%。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量10年間的平均年增長(zhǎng)率分別為4.25%、3.52%、7.94%，而城市公立醫(yī)院三類人員的平均年增長(zhǎng)率為7.47%、5.78%和9.86%。

相應(yīng)地，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在全國(guó)總衛(wèi)生技術(shù)人員中所占比例呈下降趨勢(shì)。尤其是從2009年以后，下降速度明顯加快。根據(jù)衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)“到2020年30萬全科醫(yī)生”進(jìn)行推算，從2017年到2020年，每年需要增加22729名全科醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。

此外，10年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)，平均年增長(zhǎng)率為5.94%。其中，城市公立醫(yī)院診療人次平均年增長(zhǎng)率為7.99%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均年增長(zhǎng)率為4.49%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比從2007年的62.32%下降至2016年的55.06%。

同期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院人次數(shù)整體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，平均年增長(zhǎng)率為9.76%。其中，醫(yī)院入院人次平均年增長(zhǎng)率為11.68%，遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的4.44%。從2009年開始，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次數(shù)基本保持不變。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的入院人次數(shù)占比從2007年的28.68%下降至2016年的18.33%。

從收入情況對(duì)比來看，財(cái)政補(bǔ)助收入在社區(qū)衛(wèi)生中服務(wù)中心總收入中所占比例由2007年的9.57%上升到2015年的34.60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入中所占比例由23.55%上升到43.98%，財(cái)政補(bǔ)助收入占城市公立醫(yī)院總收入的比例則維持在7%～8%。平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入的年增長(zhǎng)速度為9.70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的年增長(zhǎng)速度為6.16%，城市公立醫(yī)院的總收入年增長(zhǎng)速度則高達(dá)12.60%。

激勵(lì)機(jī)制和經(jīng)濟(jì)政策待調(diào)整

近10年間，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著提升，但增長(zhǎng)速度明顯低于縣級(jí)及以上醫(yī)院。因此，城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的差距逐漸拉大。相比之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“落差”比城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更明顯。

隨著城市公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重。基層難以吸引和保留優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人員，這是大醫(yī)院與基層差距拉大的主要原因之一。

究其原因，激勵(lì)機(jī)制與經(jīng)濟(jì)政策在一定程度上限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。績(jī)效工資制度雖然提高了基層醫(yī)務(wù)人員的整體工資收入，但存在收入平均化、工作量與收入不對(duì)等、激勵(lì)效果不明顯等問題。“收支兩條線”管理模式使一些地方的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)吃“大鍋飯”的現(xiàn)象。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能的萎縮，導(dǎo)致門診和住院服務(wù)數(shù)量及業(yè)務(wù)收入增速放緩。首先，基本公共衛(wèi)生服務(wù)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要工作，基層衛(wèi)生人員的主要工作時(shí)間用于提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其次，受各種技術(shù)規(guī)范的限制以及骨干醫(yī)生流失的影響，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一些基本醫(yī)療服務(wù)功能正在逐漸萎縮。此外，基層實(shí)施基本藥物制度后，部分藥物因利潤(rùn)過低或配送成本過高，企業(yè)不愿生產(chǎn)或不愿配送，降低了部分藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性。

醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次數(shù)（萬）

財(cái)政保障和管理機(jī)制都要跟上

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層衛(wèi)生的戰(zhàn)略地位不斷提升，如何讓基層強(qiáng)起來，應(yīng)該做到有思路，有重點(diǎn)。相關(guān)部門應(yīng)按照公益一類事業(yè)單位的財(cái)政保障機(jī)制，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入，尤其要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入力度，減小城鄉(xiāng)差別。投入方向要重點(diǎn)向人才隊(duì)伍建設(shè)傾斜，特別是保障基層衛(wèi)生人員的工資收入。

在公立醫(yī)院薪酬改革時(shí)要同步考慮基層薪酬改革，基層衛(wèi)生人員的收入不能低于上級(jí)醫(yī)院同年資人員的收入水平。同時(shí)，應(yīng)參照公益二類事業(yè)單位的管理機(jī)制，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適度的財(cái)務(wù)自主權(quán)，鼓勵(lì)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的積極性。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，應(yīng)避免因經(jīng)濟(jì)激勵(lì)而重新出現(xiàn)過度提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。此外，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院床位和規(guī)模的過快增長(zhǎng)加以限制，引導(dǎo)城市公立醫(yī)院有序發(fā)展，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造有利環(huán)境。

加快建設(shè)緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體和縣域醫(yī)療共同體，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)和管理人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員疾病診療能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以簽約服務(wù)、分級(jí)診療制度建設(shè)為契機(jī)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和模式，吸引更多患者利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

繼續(xù)實(shí)施訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)等措施為農(nóng)村和基層培養(yǎng)優(yōu)秀的衛(wèi)生人才。各地應(yīng)加大政策落實(shí)力度，保障崗位、編制和待遇，提高履約率。鼓勵(lì)各地探索實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用”（縣醫(yī)院聘用管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用）的用人管理制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)崗位的吸引力。