厘清差別 探索目錄外補償

文／董朝暉

目前，重大疾病保障主要分3種：通過政府遴選疾病病種給予優先保障，這種做法可以選擇對重大疾病給予保障，但容易導致不公；當患者的費用超過一定水平時給予相應保障，這一方法雖然便于管理，但容易出現超支問題；若家庭疾病支出超過了家庭的支付和承受能力時，給予救助。這一方法能做到精準保障，但需要準確的家庭收入調查，管理成本較高。

我國大病保險的制度設計綜合以上思路，是在自付費用超過一定水平后給予報銷，同時，通過遴選，主要對性價比好的高價藥優先進行保障，而非對疾病進行優先保障。

商業保險公司經辦形式多樣

當前，我國大病保險主要以社會保險為主，個人承擔費用超過一定水平后，采取二次補償的保障方式，并主要實行委托保險公司管理的做法。其籌資主要來自基本醫療保險，采取強制參保措施。值得注意的是，大約有1/3的統籌地區在原有基本醫保的基礎上進行了突破，通過談判或目錄擴張，把基本醫保目錄之外的藥品、耗材或診療方式納入了報銷范圍。

大病保險的一大特點是，從起步之初就主要由商業保險公司承辦。商業公司的成本彌補，主要有3種方式：由社保基金劃出一部分管理費；管理費單獨列支；商保公司不承擔基金風險，額外收取管理服務費。

此外，商保公司和社保經辦部門的合作也有3種方式：第一種也是最常見的一種為緊密合作型也就是合署辦公，實行一個窗口、一站式結算。此外，有些地方設立大病保險中心，由保險公司運營經辦。還有少數地區由于各種原因所限，只能分開辦公，患者需先報銷基本醫保，之后再找商保公司結算大病保險。

在實踐中發現，由于基本醫保設有封頂線和醫保目錄限制，醫療費用越高的患者，其使用的目錄外藥品等費用越高，使得其基本醫保的報銷比例往往低于平均水平。有了大病保險的額外補償，才使得這部分患者回到甚至略超過平均水平。

明確社會保險屬性

對于大病保險未來的改革和設計，建議從以下幾個方面進行改進：須注意大病保險在多層次保障體系中的定位問題。對于大病保險的宣傳應適度，而不是過度，因為大病保險資金來自于基本醫保基金，在資金恒定的情況下，整體的醫保待遇不可能大幅提高。因此，大病保險應加大幅度向大病人群傾斜，進而實現資金的合理分配，以提升大病保險的保障效能。

同時，大病保險與醫療救助的關系應進一步明確。大病保險屬于社會保險范疇，在有限的資金情況下，不可能完成醫療救助的責任，因此大病保險應著重保大病，而不是保貧困人口，對貧困人口的醫療救助，是醫療救助的職責。

此外，大病保險的性質應明確，即便大病保險的基金經辦交由商保公司，但只要政府責任到位，堅持法定強制性，并制定明確的保障待遇，通過規范的招標程序，選定經辦管理的公司，大病保險就還是社會保險屬性，并不會因此變成商業保險。

管理費來源應明確

數據分析顯示，醫療花費較高的患者，其主要費用負擔往往來自于基本醫保目錄之外。因此，在合規醫療費用與創新藥的保障方面，大病保險有必要對大病患者目錄外的費用進行適當補償。另外，對臨床必需、不可替代、治療目標明確的創新藥，在控制濫用的前提下，大病保險也應該適度覆蓋。這樣的制度設計，既符合效率原則，又符合精準保障原則。

同時，加強商保公司和社會保險經辦機構的合作，對雙方皆有利。因為，通過利用社會保險的經辦平臺可以開發出更加符合公眾需要的商業健康保險產品，從而進一步提高醫療保障的能力。事實上，現在市場上的商業健康保險產品之所以品種少、選擇少，主要原因正在于商保和社保的數據共享不充分。如果能夠共同開發，那么醫療補充保險的設計將更加合理、互補。

對于大病保險的管理經費問題。因為相關法律明令禁止從醫保基金中提取管理費，而對于商保公司的經辦服務，社保部門又確需支付一定的管理費。為此，一些地方采取的方式，是由財政支付。但大部分地區的管理費實際上還是來自于醫保基金或大病保險基金，因此在專項審計時，很多地方都暴露出相關問題。所以，建議《社會保險法》在下一步的修訂過程中，應針對這一問題給予相應考慮。如果社保基金僅用于待遇支付，不能用于管理費用，可以保證醫保基金安全。但是，如果通過招標采購，明確商保公司的管理費用，則可以把原來的隱性成本顯性化，反而更加有利于大病保險基金的管理和安全。

總之，大病保險的完善和發展實質上是對多層次醫療保障制度的重要探索，需要進行三方面探索：首先要優化大病保障待遇，防范因病致貧。其次，要探索創新藥保障，促進醫療科學決策。此外，引入社會保險和商業保險的合作，進一步探索經辦體系創新。