大病保險 不能忽視自身風險

文／朱銘來

我國的大病保險制度起步于2012年，作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，旨在對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。這一制度從建立之初就特色鮮明，主要由商業保險公司經辦，重在“收支平衡、保本微利”。雖然是基本醫保制度中最年輕的險種，但大病保險實現了短期內的全覆蓋，并有效減輕了大病患者的醫療負擔。然而，在為廣大患者規避風險的同時，大病保險本身也正在面臨進一步完善制度的考驗和機遇。

有效緩解高額醫療負擔

2012年8月，國務院6部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確提出“城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充”。

《意見》同時指出，大病保險制度“以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出為目標”，并力圖在補償模式、籌資機制和運行機制等方面予以保證。

2015年7月，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求在全國范圍內全面推開大病保險，2015年年底前覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。同時提出：“進一步提升大病保險的保障水平，強化保障的托底功能”“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”等一系列基本原則。

隨后，城鄉居民大病保險取得了越來越讓人矚目的成就。首先，是短期內全面推開，覆蓋人群迅速提高。據中國保監會數據顯示，截至2017年年底，商業保險機構承保全國90%以上的大病保險業務，覆蓋全國31個省（區、市），服務人口達到10.6億，保費收入達389億元，賠付680萬人。

其次，減輕大病患者醫療負擔，提升保障程度。各統籌地區根據自身實際情況，就大病保險的起付線、待遇水平、封頂線和支付范圍4個方面予以具體規范。據人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心《2016年全國醫療生育保險運行分析報告》統計，2016年，城鄉居民大病患者的保障水平（醫保支付比例）約為57%。其中，基本醫保支付比例約為45%，大病保險在基本醫保的基礎上提高了約12個百分點的保障水平，有效緩解高額醫療費用負擔，降低災難性醫療支出發生率。

此外，發揮商業保險機構專業優勢，提高經辦效率。商業保險機構和社會醫療保險機構、醫療服務機構信息系統相互銜接、全程覆蓋，為參保人員提供基本醫療保險和大病保險一站式的結算服務，有效推動了大病保險的規范運作和效率提升。從醫療費用管控來看，大病保險引入風險共擔機制，保險機構通過實施“住院代表”“醫院巡查”“病例專家審查”等配套措施，有效控制了“人情支付”等不正當醫療行為。

大保障下的小縫隙

不過，就目前我國大病保險運行狀況來看，還存在一些問題：基金風險有待控制。從全國整體的籌資額度和資金來源看，大部分地區的籌資金額集中于年人均20元～30元之間，籌資水平為基本醫保的5%～8%。而資金多來源于居民基本醫療保險基金劃撥，另行繳費的地區相對較少，還有一部分地區在基金劃撥的基礎上采用財政補貼的方式擴大籌資額度。據統計，2017年，各統籌地區大病保險保費收入增長速度普遍快于賠付支出的增速，加之管理費用，造成業務經辦整體虧損。對基金的收支平衡帶來巨大沖擊。

精準保障有待提升。從各地實踐看，大病保險對個人總醫療費用實際報銷比例目前平均僅為12%左右。而且，現行城鎮居民大病保險政策支付標準多以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入為判定標準，沒有針對不同收入群體制定不同的支付標準，造成目前“低收入人群用不上、不夠用”的低效率保障現狀，也就并未完全實現降低家庭、特別是低收入家庭災難性衛生支出的政策目標。

經辦管理有待加強。大病保險采取商業保險公司經辦的模式，隨著工作的推進，一些具體經辦管理的矛盾和問題也逐漸暴露出來。如投標報價不科學，惡性競爭時有發生，管理成本測算不盡合理；醫療風險管控作用基本未發揮；服務能力不足等。目前，大病經辦效率整體處于合理水平，但存在地區差異和改進空間。部分保險公司由于自身問題，未充分發揮專業優勢、機制優勢，與基本醫保的融合程度還不高，加之部分統籌地區統籌層次低，使得大病保險經營不完全符合大數法則的要求，存在經營風險。

制度銜接有待緊密。大病保險同其他保障制度，如醫療救助、慈善救助、補充保險等聯系不夠密切，銜接不力，未出現協同效應，各項制度的政策和管理協調性差不僅影響整體保障效率，而且也限制了自身保障效率的提升。在我國重特大疾病醫療保障體系中，大病保險與醫療救助應共同發揮托底保障功能。但是，在具體實踐中，大病保險與醫療救助在對象范圍、支付政策、經辦服務、監督管理等方面存在銜接不到位的問題，精準保障水平與群眾需求還存在一定差距。

精準施策拾遺補缺

為進一步完善我國城鄉居民大病保險制度，未來應著重做好以下幾項工作：探索社會化、多渠道的大病保險籌資模式。目前，大病保險基金的來源主要是從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度，城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。在大病保險全面推開后，會產生醫療需求釋放效應，迅速對醫保基金結余造成消耗，此種籌資制度安排難以支撐大病保險的長期運行。為了實現大病保險籌資的可持續，政府、社會和個人都應該對大病保險作出貢獻：政府需要提供長效、穩定、預算性的財政投入，并通過征收特種稅等稅收制度創新增加大病保險籌資渠道；通過募捐等形式獲得社會組織和企業的一定資助；個人根據收入情況適當繳費，并通過低保、醫療救助等制度適當減免低收入人群的繳費。

科學界定保障標準，補償政策應向貧困人群傾斜。我國各地區實施大病保險制度，應重點關注低收入人群的災難性衛生支出風險，在適當時機和條件允許的情形下，細化收入等級，以剔除生活必須品支出來界定災難性醫療支出，從而能夠更好地分析個人現金衛生支出過高對家庭正常生活方式和生活質量的影響。建議經濟發達地區試點采用國際標準，以家庭收入的40%左右為基礎，根據城鄉不同收入等級家庭來厘定不同的標準，以最大范圍地涵蓋發生災難性醫療支出的家庭，擴大大病保險的實際受益人群規模。

同時，進一步細化大病保險傾斜性支付政策。2017年2月，民政部等6部門出臺《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》，重申了國家對困難人群大病保險保障待遇傾斜政策，提出大病保險應當采取降低起付線、提高報銷比例和救助水平、擴大合規報銷范圍的“一降一提一擴”，對困難群眾實施精準支付。各地應盡快出臺實施細則，建立大病保險與醫療救助的無縫銜接機制，規范兩項制度費用之間結算關系，切實做好困難群眾的保障。

此外，還應利用商業保險公司專業優勢，擴充大病保險增值服務。商業保險公司加大大病保險業務相關的研發系統投入，與基本醫保信息系統有效對接，實現醫療費用的全面審核，同時，通過系統篩查，區分不合規、正常及疑似案例，結合專家團隊及當地政策規定，實現醫療費用的管控。加強醫療費用智能審核系統開發，結合傳統風控方法，通過建立“系統智能審核+醫療專家審核”的方式加強醫療風控管理，有效減少欺詐、浪費和不合理費用支出。同時，利用保險機構各地分支機構廣泛的優勢，建立公司內部異地就醫配合處理機制，嘗試建立異地醫療專家庫，以確保醫療費用審核的公平合理。

由于大病保險交由商業保險公司經辦，應設立一定指標衡量商業保險公司的經辦效率和監管部門的監督效率，建立大病保險經辦評估制度，旨在通過客觀、公正、全面、準確的調查，發現大病保險在試點和推進過程中存在的問題及其原因，總結經驗、探索規律，為科學決策提供政策建議，通過定量和定性的分析，實現大病保險制度的精確化管理。