兩種方法篩查體檢人群糖尿病視網膜病變的應用分析

吳志標

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病[1]。有數據報告，DR患病率占糖尿病患者的24.7%～37.5%，已成為工作年齡人群第一位的致盲性疾病[1]。DR早期通常無眼部癥狀，晚期導致嚴重不可逆的永久性視力損害。增殖期患者如果在早期被發現并及時進行評估和治療，嚴重視力下降的危險性可減少50%[2]。因此，在體檢人群中開展DR早期篩查在防盲工作中至關重要。目前眼科臨床篩查DR常用免散瞳眼底數碼照相技術、直接眼底鏡檢查和眼底熒光素血管造影(FFA)及光學相干斷層成像術(OCT)等幾種檢查方法。因FFA存在風險，且時間較長，OCT價格偏高，在健康體檢人群中不易廣泛應用。近來我們運用免散瞳眼底數碼照相技術與直接眼底鏡檢查同時篩查DR，并對兩種篩檢方法在大規模健康人群體檢中的應用情況進行了分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 篩查對象 2017年3月至6月在本單位11 869例健康體檢者中，選取404例，其中包括內科診斷糖尿病359例，血糖升高者45例。其中男278例，年齡32～83歲；女126例，年齡30～86歲。

1.2 篩查流程 首先對本組404例患者在眼科進行免散瞳眼底照相，拍攝完畢保存圖片的同時作出分級診斷記錄，然后用直接檢眼鏡進行眼底檢查并作出分級診斷記錄。最后，綜合分析兩種方法篩查結果，由眼科醫生閱讀照相結果，結合空腹血糖給出DR診斷報告，并和內科醫生共同制定下一步診療方案。

1.3 篩查內容與方法 ①免散瞳眼底照相：暗室環境下采用日本Topcon TRC-NW 300彩色數碼眼底照相機對受檢人群進行眼底照相。由眼科醫生操作，分別拍攝左右眼底，每只眼獲取1～2張45°的眼底后極部照片。對于瞳孔直徑小于2.5 mm，及晶體不同程度混濁者，予復方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，以保證眼底照片清晰。拍攝完畢直接將圖像保存至計算機系統，即時觀察眼底情況并直接打印出眼底照片。對可疑病變部位可進行放大觀察并可進行重復性拍照。診斷記錄標準根據2002年制定的國際DR分級標準[1]進行。②直接檢眼鏡：暗室環境下由同一眼科醫生使用蘇州六六視覺YZ6H檢眼鏡行眼底檢查，對于觀察不清者藥物散瞳后再行檢查。直接檢眼鏡為LED光源，可直接觀察到眼底視網膜情況，其角視野范圍為10°～12°，放大倍數約為15倍，能在高倍放大的情況下觀察較小范圍的眼底像[1]。診斷記錄仍根據2002年制定的國際DR分級標準進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件處理DR篩查所得數據，兩種方法檢出率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 篩查結果

404例患者采用上述兩種方法進行眼底檢查，檢出DR 23例，檢出率5.69%。其中Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期4例。已確診糖尿病者359例中，DR檢出19例，檢出率5.29%。未確診糖尿病僅血糖升高者45例中，DR檢出4例，檢出率8.89%。兩種方法DR檢出率經χ2檢驗，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)，對于合并DR的糖尿病患者，血糖控制不佳者，建議復查眼底并由內科醫師加強血糖控制治療；對于未確診或未就診僅血糖升高患者，將眼底照片通過網絡傳輸于內科醫師，作為確診依據之一；對于重度至增殖性DR患者，轉上級醫院行FFA或OCT等檢查給予進一步治療。所有糖尿病及血糖升高患者均應定期檢查眼底以篩查DR。

表1 兩種篩查方法結果比較(n)

3 討論

DR是糖尿病患者最常見的慢性并發癥之一。患糖尿病20年，幾乎所有1型以及60%以上2型糖尿病患者發生視網膜病變并累及雙眼，致盲率為普通人群25倍[3]，亞洲地區幾項流行病學調查均發現，DR患病率呈逐漸上升趨勢，已成為首要致盲眼病[4]，是21世紀防盲治盲的重點。目前我國大約有400萬DR患者，而大多數人對于DR的了解還遠遠不夠，對其早期診斷和治療也不夠重視[2]。并且DR早期發病隱匿，多數是在體檢或因其他疾病做眼底檢查時才被發現，甚至少數患者因體檢篩查發現眼底DR才被建議驗血檢驗診斷糖尿病。DR發展至增殖期患者才有自覺癥狀，但已造成不可逆的視力損害，從而貽誤了治療的最佳時機。鑒于DR“可防不可治”的致盲特點，積極篩檢防控，早期干預、早期治療是防治DR的有效措施[2]。目前，國際上對DR篩查的必要性已達成共識，但對于用何種篩查方法是最有效的未達成一致性意見[2]。

免散瞳眼底照相技術在DR篩查中的應用分析已有多篇文獻報道[5-10]，我們在DR眼底篩查過程中采用免散瞳眼底照相和直接檢眼鏡兩種方法聯合檢查，發現兩種方法各有優缺點。①免散瞳眼底照相：利用暗室自然散瞳狀態，無需藥物散瞳，簡單易行，患者容易接受，費用合理，廣泛全面，操作快速簡便，體檢人群容易配合，結果客觀，照片資料可長期存于數據庫，有利于糖尿病及DR前后病情的對比判斷。并且圖像資料可以網絡共享，照片直觀可視，患者知曉病情，有利于糖尿病的健康教育和長期規范診治。因糖DR多發生于視網膜后極部，故可作為DR人群篩查的主要檢查方式之一。但是使用上有一定局限性，免散瞳眼底照相范圍局限于后極部視網膜，周邊部眼底病變有時難以完全發現，會導致漏診；對于白內障(或晶體混濁)患者，所拍攝眼底DR病變圖片特別是微血管瘤并無直接檢眼鏡直視下觀察效果清晰。并且黃斑區易反光，細微病變眼底照相不甚清晰，微血管瘤和出血點以及新生血管有時分辨率也略有欠缺，此時就需針對性輔以直接檢眼鏡復檢診斷。②直接檢眼鏡：檢查成本較低，速度較快，可直視病變。缺點是檢查時間稍長，檢查距離較近，導致患者配合度參差不齊，特別是小瞳孔患者還需等待藥物散瞳，有誘發眼壓升高的可能。檢查結果的判斷主觀性較強，在大規模人群健康體檢中，檢查醫生易于疲勞，極易誤診和漏診。并且檢查結果不能客觀記錄保存，只能描述或繪圖，不能客觀顯示DR前后病情變化。

在本組404例患者DR篩查過程中，確診糖尿病人群中篩查出DR 20例，血糖升高人群中篩查出DR 4例。兩種方法的檢出率相仿，差異無統計學意義。血糖升高者早期無癥狀，篩查發現DR，通過眼底照片，有助于內分泌科醫生了解病情，規范診治糖尿病。其中血糖升高者中有3例DR因無癥狀，本人未知患有糖尿病，1例經追問父母有糖尿病病史才確診。提示人群健康體檢時DR眼底篩查的必要性，即使無確診糖尿病史僅血糖升高者，亦應作為篩查的重點。因此，我們認為在大規模健康體檢人群中篩查DR時免散瞳眼底照相儀與直接檢眼鏡應結合應用。對所有體檢人員，我們全部先采用免散瞳眼底照相儀進行篩查，篩查時對詢問有糖尿病及“高血糖、高血壓、高血脂”病史及家族史者應做重點排查，結合直接檢眼鏡進一步散瞳檢查，DR陽性者散瞳狀態下免散瞳照相儀拍攝眼底，以保存圖片，便于指導進一步的診斷治療。這樣既提高了工作效率，又減少了漏診的概率，DR篩查效果滿意。