自擬加味海桐皮湯熏洗對肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復的效果觀察

姜盛齡

肱骨髁間骨折在肘關(guān)節(jié)骨折中是屬于比較嚴重的骨折類型，常呈粉碎性，在AO分型中屬于C型骨折，一般閉合復位比較困難，而關(guān)節(jié)功能常常因為僵直、疼痛和無力而減弱，此類骨折愈合后很少會有與傷前一樣的正常肘關(guān)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，骨折內(nèi)固定技術(shù)的進步以及內(nèi)置物的發(fā)展，早期的手術(shù)治療已成為治療此類骨折的首選方案，為減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限，手術(shù)當中的折端解剖復位、堅強的內(nèi)固定、術(shù)后合理的功能鍛煉就顯得至關(guān)重要。中醫(yī)對于術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能恢復方面依據(jù)獨有的中醫(yī)整體思想，以及中醫(yī)理論指導下的中藥熏洗治療，在肘關(guān)節(jié)功能恢復中有著得天獨厚的優(yōu)勢。海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，具有活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛之效，我科在臨床實踐中對海桐皮湯進行裁化，加味澤蘭、丹皮、忍冬藤加強其消腫止痛通絡之功，肱骨髁間骨折術(shù)后患者因疼痛而不敢進行功能鍛煉，致瘀血阻滯經(jīng)絡，筋脈拘攣，最終導致關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶攣縮而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)后早期即開始中藥熏洗治療，旨在消腫止痛、活血化瘀，使患者能夠進行早期的康復鍛煉，松解粘連，最大程度上恢復肘關(guān)節(jié)的活動范圍。其臨床治療效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選病例共38例，均選自2015年3月至2017年6月門診和住院的肱骨髁間骨折術(shù)后患者，其骨折均為肱骨髁間C型骨折，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和治療組。對照組19例，男14例，女5例，年齡21～63歲，平均年齡37歲；治療組19例，男11例，女8例，年齡22～65歲，平均年齡38歲。患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準 所有患者術(shù)前骨折類型均按照AO/ASIF分型屬于C型骨折的肱骨髁間骨折：C1型為“T”型骨折伴移位，C2型為干骺端粉碎性骨折，髁間為簡單骨折，C3型為干骺端與髁間均為粉碎性骨折；時間為骨折術(shù)后2周之內(nèi)，內(nèi)固定可靠；無神經(jīng)血管損傷；手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，無感染，無滲出。

1.3 排除標準 年齡超標者，即小于18歲，大于65歲；骨折端屬于病理性骨折；伴有神經(jīng)、血管損傷；患肘既往有陳舊性疾患；不能配合康復治療及中藥熏洗治療的患者。

2 方法

2.1 治療

2.1.1 基礎(chǔ)性功能鍛煉 兩組患者均在專門的醫(yī)師指導下進行功能鍛煉，術(shù)后第2天在肘關(guān)節(jié)制動的情況下，等長收縮肱二頭肌、肱三頭肌，持續(xù)5～10 s，再松弛，10 min/次，2次/d。手部堅持反復握拳動作，腕關(guān)節(jié)進行屈伸鍛煉。

2.1.2 對照組 本組患者的功能鍛煉在專業(yè)醫(yī)師的指導下，主要以主動、被動屈伸肘關(guān)節(jié)為主，于術(shù)后第2天隨即開始，在患者能夠耐受疼痛的情況下，每天反復進行鍛煉。

2.1.3 治療組 本組患者分三個階段制定鍛煉方式：第1階段術(shù)后第2天至2周，在進行基礎(chǔ)性鍛煉的同時，在醫(yī)生協(xié)助下進行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，在被動屈肘達最大角度后堅持15～30 s，1次/周。此階段反復地進行肘關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉。第2階段為術(shù)后2～4周，此階段肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉維持第一階段的鍛煉頻率，被動鍛煉增加為2次/周。第3階段為術(shù)后4～6周，此階段鍛煉開始前需檢查患肘關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)骨折斷端愈合情況指導功能鍛煉，即增加患肘對抗力功能鍛煉。

中藥熏洗：于術(shù)后2周切口拆線后在持續(xù)的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的同時，開始進行中藥的熏洗治療，加減后組成如下：海桐皮12 g、透骨草12 g、乳香12 g、沒藥12 g、當歸10 g、川椒10 g、川芎10 g、紅花10 g、威靈仙10 g、甘草10 g、防風10 g、白芷10 g、澤蘭12 g、丹皮12 g、忍冬藤12 g，加強其消腫、通絡之效。將以上所有藥物用紗布包裹后放入砂鍋中，加水2 000 mL，浸泡30 min后開始煎熬，煎至40 min后將藥包取出，將藥液倒入寬口容器中，將患肘置于液面上方30～40 cm處，以患者能耐受熱度的高度進行熏蒸治療，待藥液溫度降低至患者能耐受時，用患肘直接浸洗在藥液里，40 min/次，2次/d。中藥熏洗療程為6周，在熏洗過程中密切觀察患者有無過敏反應。

2.2 效果評定標準 全部的38例患者分別在術(shù)后2周、4周、6周、12周詳細記錄肘關(guān)節(jié)功能恢復情況，通過患肘的疼痛程度的改善，以及活動范圍變化情況來判斷加味海桐皮湯參與了康復過程后所起到的積極作用。本次采用肘關(guān)節(jié)Cassebaum評分系統(tǒng)和數(shù)字評分法(VAS)疼痛評分標準來進行療效對比。

2.2.1 VAS疼痛評分標準 VAS是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字里挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。

2.2.2 肘關(guān)節(jié)Cassebaum評分系統(tǒng) 定量肘關(guān)節(jié)的功能活動范圍，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°肘關(guān)節(jié)無或有出現(xiàn)癥狀；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件對采集到的數(shù)據(jù)進行分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者疼痛程度分值經(jīng)t檢驗，在中藥熏洗參與治療過程后的2周、4周、6周、12周，對照組與治療組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組(表1)。

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后6周 術(shù)后12周對照組 19 5.25±1.12 3.75±0.79 2.75±0.91 1.45±0.75治療組 19 4.55±0.99 3.05±0.69 2.05±0.69 0.85±0.67 P值 0.044 0.004 0.009 0.020

3.2 兩組患者Cassebaum評分效果比較 兩組治療過程中在術(shù)后2周時患肘活動范圍的優(yōu)良率未見明顯差異，4周、6周、12周評分比較后，對照組與治療組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(表2)。

表2 兩組患者Cassebaum評分效果比較(n)

4 結(jié)論

肱骨髁間骨折是臨床上比較難處理的骨折之一[1]，肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)有著比較特殊的體表標志“肘后三角”，當肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外側(cè)髁、尺骨鷹嘴連成一條直線，屈肘90°時，三點連成等腰三角形，“肘后三角”改變可以為診斷肱骨髁間骨折提供支持，而其損傷機制[2]大部分學者認為是尺骨滑車切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可以發(fā)生，分為屈曲和伸直型2種損傷。肱骨髁間骨折在AO分型中屬于C型骨折[3]，其手術(shù)內(nèi)固定物的選擇上已有實驗證實AO雙鋼板固定效果確切，優(yōu)于“Y”型鋼板固定、單側(cè)鋼板并對側(cè)拉力螺釘內(nèi)固定等術(shù)式[4]。此手術(shù)解剖復位骨折斷端難度大，術(shù)中對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后會存在軟組織粘連和肘關(guān)節(jié)功能恢復困難的難題[5]，而幾乎所有的損傷均會導致肘關(guān)節(jié)喪失一定的活動度[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，手術(shù)技巧的更新，內(nèi)固定裝置的精確度不斷提高，以及對骨折端進行解剖復位和術(shù)后早期功能鍛煉的理念深入研究，使患者能夠接受早期的手術(shù)切開復位治療肘關(guān)節(jié)骨折，并且已經(jīng)成為成人肱骨遠端骨折的首選治療方案，而術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復就成為同等重要的問題。中醫(yī)早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就提出“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗”的觀點，近年來很多學者對中藥熏洗治療關(guān)節(jié)疾患總結(jié)了很多治療經(jīng)驗，中藥的熏洗能有效地緩解手術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直，增大關(guān)節(jié)屈曲度[7]。對于每次熏洗時間的長短也有著不同的看法，俞力行等[8]主張每次熏洗30 min，2次/d，配合主被動鍛煉，30 d一療程；而金岷[9]通過研究認為對關(guān)節(jié)活動不利的患者可以邊熏洗邊活動關(guān)節(jié)，促進藥物的吸收，熏洗次數(shù)越多越好，一般每天不少于2次，每次約1 h；劉志榮[10]通過臨床研究認為配合中藥熏洗療法能夠明顯改善肘關(guān)節(jié)功能恢復。我科自擬的加味海桐皮湯熏洗在治療關(guān)節(jié)疾患時應用極其廣泛，通過對篩選的38例肱骨髁間骨折術(shù)后患者進行分組治療后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的主被動功能鍛煉(對照組)與加味海桐皮湯熏洗(治療組)治療效果對比，治療組患肘的功能恢復明顯優(yōu)于對照組。加味海桐皮湯熏洗治療肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復效果顯著。