2010—2017年北京市石景山區(qū)中小學(xué)校和托幼園所集中發(fā)熱疫情流行特征分析

白 云，任麗君，周 琳

冬、春季是流感等呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)，兒童是急性呼吸道感染的高發(fā)人群，疾病多以發(fā)熱為首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)，在中小學(xué)校、托幼園所等環(huán)境相對密閉、人群密集場所極易引起聚集性發(fā)病而導(dǎo)致集中發(fā)熱疫情的出現(xiàn)[1-5]。流感監(jiān)測和疫情處置是流感預(yù)防控制工作的主要內(nèi)容，北京市通過對學(xué)校和托幼園所等集體單位集中發(fā)熱和流感樣病例暴發(fā)疫情監(jiān)測，開展人員密集場所的疫情防控，實(shí)現(xiàn)了“關(guān)口前移”并取得了良好的防控效果[6-7]。2010—2017年，北京市石景山區(qū)接到多起轄區(qū)內(nèi)學(xué)校和托幼園所集中發(fā)熱的疫情報(bào)告，區(qū)疾病預(yù)防控制中心按照疫情處置規(guī)范進(jìn)行調(diào)查處理，疫情均得到有效控制。本文通過對北京石景山區(qū)2010—2017年中小學(xué)校和托幼園所集中發(fā)熱疫情進(jìn)行分析，了解其流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)及疫情原因，為流感等呼吸道感染疫情防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過“北京市傳染病癥狀監(jiān)測系統(tǒng)”“北京市中小學(xué)校傳染病早期預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)”以及歷年疫情調(diào)查處置記錄搜集2010—2017年石景山區(qū)中小學(xué)及幼托園所集中發(fā)熱疫情和流感樣病例暴發(fā)疫情及病例資料。

1.2 病例和疫情定義 集中發(fā)熱疫情：學(xué)校及托幼園所的同一班級2 d內(nèi)出現(xiàn)集中發(fā)熱患者5例及以上，或同一宿舍超過3例及以上，患者體溫≥37.5 ℃。流感樣病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38.0 ℃），伴咳嗽或咽痛之一者。流感樣病例疫情是指1周內(nèi)，在同一學(xué)校或托幼園所出現(xiàn)10例及以上流感樣病例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 采集發(fā)病3 d內(nèi)未服用抗病毒藥物的發(fā)熱病例的咽拭子標(biāo)本，在4 ℃條件下，于24 h內(nèi)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，采用RT-PCR方法進(jìn)行呼吸道多病原核酸檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel軟件建立疫情和病例信息數(shù)據(jù)庫，用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。組別變量為有序變量時(shí)，變量率的趨勢分析采用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)。以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1 2010—2017年石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情發(fā)生情況（起）Table1 The morbidity of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017 (clusters)

2 結(jié) 果

2.1 流行概況 石景山區(qū)共有中小學(xué)56所，托幼所91所。2010—2017年全區(qū)中小學(xué)校和托幼園所等集體單位累計(jì)發(fā)生集中發(fā)熱疫情42起，其中流感樣病例暴發(fā)疫情18起。38起疫情通過學(xué)校、托幼園所衛(wèi)生保健老師報(bào)告發(fā)現(xiàn)，4起疫情通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)聯(lián)性發(fā)熱監(jiān)測、家長反映、投訴發(fā)現(xiàn)。42起集中發(fā)熱疫情涉及轄區(qū)內(nèi)16所中小學(xué)校和11所托幼園所，141個(gè)班級，其中，中小學(xué)校和托幼園所疫情發(fā)生率分別為28.57%（16/56）和12.09%（11/91），發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.280，P=0.012）。累計(jì)報(bào)告發(fā)熱病例1059例（其中流感樣病例523例），發(fā)病率為5.17%～87.88%，平均發(fā)病率為32.66%；接種季流感疫苗的有186例，占17.56%。

2.2 流行特征

2.2.1 時(shí)間分布 2010—2017年，除2013年和2015年未接到中小學(xué)校和托幼園所集中發(fā)熱疫情報(bào)告外，其他年份均接到疫情報(bào)告；2014年和2017年疫情高發(fā)，2017年疫情數(shù)超過2010—2016年全部疫情數(shù)總和（表1）。集中發(fā)熱疫情主要集中在冬季，11月至次年1月為疫情高發(fā)期，疫情數(shù)占總疫情數(shù)的85.71%（36/42）。

2.2.2 地點(diǎn)分布 集中發(fā)熱疫情在托幼園所、中小學(xué)校均有發(fā)生，托幼園所、小學(xué)和中學(xué)的疫情數(shù)分別占35.71%（15/42）、42.86%（18/42）和21.43%（9/42）；小學(xué)和托幼園所是主要的疫情發(fā)生場所。疫情一般波及2～28個(gè)班級，其中單一班級的疫情有27起，波及多個(gè)班級的疫情有15起。

2.2.3 人群分布 1059例發(fā)熱病例中，男561例，女498例，男、女比例為1.13∶1；523例流感樣病中，男288例，女235例，男、女比例為1.23∶1；男、女發(fā)熱和流感樣病例發(fā)病率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。發(fā)熱病例中，托幼兒童、小學(xué)生和中學(xué)生分別為264例、479例和316例，流感樣病例分別為99例、244例和180例，托幼兒童、小學(xué)生和中學(xué)生發(fā)熱和流感樣病例發(fā)病率均呈現(xiàn)依次降低趨勢（表3）。

表2 2010—2017年石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情性別分布情況Table2 Gender distribution of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

表3 2010—2017年石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情人群分布情況Table3 Distribution of different population groups of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

2.2.4 疫情持續(xù)時(shí)間和規(guī)模 集中發(fā)熱疫情持續(xù)時(shí)間一般為2～18 d，平均8 d；從首發(fā)病例到疫情報(bào)告共1～10 d，平均4 d。每起疫情報(bào)告發(fā)熱病例為6～85例，平均病例數(shù)17例；流感樣病例為0～95例，平均10例。

2.3 臨床特征 發(fā)熱病例的體溫以中、高熱為主，最高體溫≥38.5 ℃的占55.15%（584/1059），49.39%（523/1059）的發(fā)熱病例符合流感樣病例定義；托幼兒童、小學(xué)生和中學(xué)生高熱患者（體溫≥38.5 ℃）的發(fā)生率依次降低（Z=7.090，P=0.000）。病例臨床表現(xiàn)以咳嗽（54.11%）、流涕（36.36%）、咽痛（35.51%）和頭痛（16.34%）為主，不同人群咳嗽、咽痛、頭痛、腹痛和乏力癥狀發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 2010—2017年石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情病例臨床特征Table 4 Clinical characteristics of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

2.4 病原學(xué)檢測 采集病例咽拭子樣本291例，檢測陽性202例，陽性率為69.42%；小學(xué) 生（78.85%，82/104）、 中 學(xué) 生（67.05%，59/88）和托幼兒童（61.62%，61/99）檢測陽性率之間的差異不同，依次降低（Z=2.670，P＜0.01）。42起集中發(fā)熱疫情中34起由流感病毒引起，占疫情總數(shù)的80.95%；3起由柯薩奇病毒和腺病毒引起，5起未檢出陽性病原。2010—2016年引起集中發(fā)熱疫情的優(yōu)勢毒株為甲型H3N2流感病毒和乙型Victoria系流感病毒，2017年優(yōu)勢毒株轉(zhuǎn)換為乙型Yamagata系流感病毒和甲型H1N1流感病毒。引起托幼園所集中發(fā)熱疫情的主要為乙型流感病毒（40.00%，6/15）和甲型H1N1流感病毒（26.67%，4/15），引起中小學(xué)校疫情的主要為乙型流感病毒（40.74%，11/27）和甲型H3N2流感病毒（40.74%，11/27）（表5）。

表5 2010—2017年石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情病原學(xué)定性情況（起）Table 5 Etiology diagnosis of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017 (clusters)

3 討 論

2010—2017年，北京市石景山區(qū)集中發(fā)熱疫情均發(fā)生在轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校和托幼園所，主要在晨午檢和因病缺勤追訪中發(fā)現(xiàn)；中小學(xué)生和托幼兒童是疫情的高發(fā)人群，感染來源主要為社區(qū)感染和集體單位內(nèi)感染。不同年度報(bào)告疫情數(shù)差異較大，2014年和2017年疫情呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，特別是2017年疫情急劇增多，其他年份疫情相對平穩(wěn)，這與每年流感等病毒活動水平的高低、疫苗匹配和接種情況、報(bào)告單位或個(gè)人敏感性和報(bào)告意識等有關(guān)；同時(shí)疫情具有明顯的季節(jié)性高發(fā)特征，呈冬季單峰分布，與其他研究結(jié)果一致[4-9]；疫情也與該區(qū)域流感病毒的冬季活動高峰時(shí)間一致[10]。說明石景山區(qū)歷年集中發(fā)熱疫情流行態(tài)勢不同，冬季是集中發(fā)熱主要的流行期。

中小學(xué)校、托幼園所等集體單位易感人群相對密集，人員接觸頻繁，易于呼吸道傳染病的傳播流行，是集中發(fā)熱疫情防控的重點(diǎn)[4-7]。此次研究發(fā)現(xiàn)，全區(qū)有接近20%的中小學(xué)校和托幼園所發(fā)生集中發(fā)熱疫情，說明集中發(fā)熱疫情在轄區(qū)中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的發(fā)生具有普遍性，是須要重點(diǎn)防控的對象。此外，發(fā)生在小學(xué)和托幼園所疫情約占總疫情數(shù)的80%，托幼園所疫情占比超過1/3，這與全國和其他地區(qū)疫情多發(fā)生在中小學(xué)校的結(jié)果不盡一致[4-6]。托幼園所疫情比例較大與該轄區(qū)疾病自身特征、人群易感性、報(bào)告意識以及托幼機(jī)構(gòu)尤其是民辦（私立）機(jī)構(gòu)數(shù)量多有關(guān)。中小學(xué)生和托幼兒童是流感等呼吸道感染疾病的高危人群和易感人群，在流感流行季節(jié)，有超過40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感，托幼兒童發(fā)病率較高[2，11-12]。此次研究中托幼兒童、小學(xué)生和中學(xué)生發(fā)熱和流感樣病例發(fā)病率依次下降，托幼兒童發(fā)病率明顯高于中小學(xué)生。

兒童呼吸道感染以發(fā)熱并伴有不同程度咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸急促等呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，兒童年齡越小其感染導(dǎo)致疾病程度越嚴(yán)重[11-15]。此次研究中最高體溫≥38.5 ℃的患兒比例超過50%，托幼兒童較中小學(xué)生更易出現(xiàn)高熱癥狀，與上述結(jié)論一致。從患者臨床癥狀看，中小學(xué)生出現(xiàn)咳嗽、咽痛、頭痛癥狀比例明顯高于托幼兒童，而出現(xiàn)乏力、腹痛癥狀比例較低。托幼兒童和中小學(xué)生相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生率的差異與不同年齡人群對流感病毒感染后反應(yīng)程度和描述能力不同有關(guān)。與北京市西城區(qū)研究結(jié)果比較，石景山區(qū)疫情發(fā)熱病例中符合流感樣病例定義人群比例低于西城區(qū)相關(guān)研究結(jié)果，這與西城區(qū)研究僅包含中小學(xué)校，而中小學(xué)生咽痛、咳嗽癥狀發(fā)生率高于托幼兒童有關(guān)[7]。

急性呼吸道感染臨床表現(xiàn)相似，很難僅從患者的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷感染的病原體種類，實(shí)驗(yàn)室檢測對于病例的最終診斷和疫情判定至關(guān)重要，不同地區(qū)、季節(jié)、人群呼吸道感染病原流行特征存在一定的差異，流感病毒是引起兒童呼吸道感染最重要的病毒病原之一，6～14歲組患兒的流感病毒陽性檢出率最高[16-18]。有學(xué)者研究表明，北京地區(qū)兒童呼吸道感染監(jiān)測結(jié)果顯示呼吸道病毒陽性率為67.40%，病毒病原譜前3位的為甲型流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒，冬季以流感病毒為主[19]。本次研究中，樣本檢測病毒陽性率達(dá)到69.42%，中小學(xué)生檢測陽性率高于托幼兒童，流感病毒為主要的病原體，本區(qū)研究結(jié)果與北京市和其他地區(qū)研究結(jié)論基本一致[3，8-11]。本區(qū)中小學(xué)校、托幼園所集中發(fā)熱疫情主要由流感病毒引起，少數(shù)疫情由腺病毒、柯薩奇病毒引起；不同年份流感優(yōu)勢毒株不同，多年未發(fā)生流行的毒株型別可能因易感人群積累而引起特定時(shí)期疫情高發(fā)。2017年由乙型Yamagata系流感病毒引起的集中發(fā)熱疫情大幅增多，其主要原因可能是：①近幾年石景山區(qū)未出現(xiàn)過乙型Yamagata系流感病毒流行，易感人群逐年積累；②流感疫苗組分中未包含乙型Yamagata系流感病毒成分，疫苗保護(hù)效果受到一定影響；③流感疫苗接種率低，人群中未形成有效的免疫屏障。

綜合此次研究結(jié)果，石景山區(qū)中小學(xué)校、托幼園所集中發(fā)熱疫情在冬季高發(fā)，主要由流感病毒引起，不同年份優(yōu)勢毒株型別不同，小學(xué)和托幼園所是疫情防控的重中之重。各部門應(yīng)按照各自職責(zé)積極做好各項(xiàng)防控工作，有效地預(yù)防和控制疫情的發(fā)生：①疾控部門應(yīng)做好疾病和癥狀監(jiān)測工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提升疫情處置和檢測能力；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)發(fā)熱病例預(yù)檢分診制度，切實(shí)加強(qiáng)發(fā)熱門診管理、發(fā)熱病例篩查以及癥狀監(jiān)測報(bào)告工作，提高報(bào)告意識、規(guī)范就診流程，積極做好院內(nèi)感染控制。③中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位規(guī)范開展疫情監(jiān)測報(bào)告工作，提高敏感意識和疫情報(bào)告質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控措施，做好師生健康宣教工作。