心力衰竭合并細菌性肺炎患者血清炎性因子及外周血T細胞亞群的變化分析

呂 穎，吳 珺， 李 淵

流行病學研究顯示，心力衰竭合并細菌感染性肺炎的發病率達374/1萬～593/1萬人[1]，合并細菌感染性肺炎導致患者心血管惡性結局發生率的上升，增加了患者的致殘率和病死率[2]。目前臨床上缺乏對于心力衰竭合并感染性肺炎的病情評估指標，而對于患者的病情評估，能夠為臨床治療方案的制定提供參考。血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）、CRP、IL-6是體內炎癥性因子指標[3]；血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）是評估心血管疾病患者心力衰竭的潛在參考指標，在心肌細胞損傷或者心臟順應性下降的患者中，BNP的表達顯著上升；T淋巴細胞亞群的改變反映出機體免疫功能的變化[4]。為了揭示不同的指標與心力衰竭合并感染性肺炎的關系，從而為臨床患者的病情評估提供參考，本次研究選取我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者109例，探討了PCT、CRP、IL-6、BNP等的表達與心力衰竭合并感染性肺炎的關系，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者臨床資料109例，其中合并感染性肺炎患者44例（心衰感染組）、未合并感染性肺炎患者65例（單純心衰組）。納入標準：①慢性心力衰竭的診斷標準參考中華醫學會制定的標準[5]；②細菌感染性肺炎的診斷標準參考中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]；③心衰感染組患者經呼吸道分泌物培養分離出病原菌確診；④所有患者均在我院接受治療；排除標準：①急性心力衰竭；②急性肺栓塞；③肺部腫瘤、結核疾病；④合并免疫系統疾病；⑤嚴重的肝、腎功能疾病；⑥甲狀腺功能疾病；⑦近半年內具有腦血管病史；⑧除肺部以外其他部位的感染。

2組患者年齡、性別、NYHA分級[7]、原發疾病構成比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），詳見表1。

表1 2組患者的一般情況Table 1 General information of patients in 2 groups

1.2 治療方法 所有患者在入院后均接受常規的抗心力衰竭藥物治療，包括硝酸甘油、利尿劑、洋地黃類藥物和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，心衰感染組根據患者入院后的輔助檢查情況采用經驗性抗感染治療，并根據藥物敏感試驗的結果及時調整。

1.3 指標檢測方法 采集患者清晨空腹血5 ml，置于肝素鈉抗凝管中，采用流式細胞儀雙標法進行CD3+、CD4+、CD8+T細胞的檢測。相關標記操作于5 ml抗凝管中進行，100 μl全血與CD3-FITC/CD4-PE（或者CD8-PE）抗體室溫反應25 min ，采用紅細胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解紅細胞，PBS液體洗滌3遍，每次5 min，0.9% NaCl溶液重新懸浮細胞，上機檢測。FACS calibur流式細胞儀購自美國BD公司，threg檢測試劑盒購自羅氏檢測公司；采集入院后靜脈血，離心后收集上清液，采用免疫發光法檢測BNP水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司；采用全自動生化法檢測PCT、CRP、IL-6水平，配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司。

1.4 統計學處理 用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料呈正態分布，用±s表示，2組間比較采用成組t檢驗（組間方差齊）、治療前后比較采用自身配對t檢驗。計數資料組間比較采用四格表χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組血清炎癥因子及BNP水平比較 入院后心衰感染組血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平高于單純心衰組（P均＜0.05），見表2。

表2 2組血清炎癥因子及BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

表2 2組血清炎癥因子及BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

組別 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染組 44 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 單純心衰組 65 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 t值 9.583 14.905 6.627 14.866 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2組外周血T淋巴細胞亞群測定值比較 心衰感染組的CD3+、CD4+T細胞水平，CD4+/CD8+值均低于單純心衰組（P均＜0.05），CD8+T細胞水平與單純心衰組差異無統計學意義（P均＞0.05），見表3。

2.3 2組治療前后的血清炎癥因子及BNP水平 心衰感染組和單純心衰組患者在治療后血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平較本組治療前均顯著降低（P均＜0.05），心衰感染組下降幅度更大，見表4～6。

表3 2組外周血T淋巴細胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

表3 2組外周血T淋巴細胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

組別 n CD3+ T 細胞 (%) CD4+ T 細胞 (%) CD8+ T 細胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染組 44 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 單純心衰組 65 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 t值 -2.953 -3.901 1.209 -3.930 P值 0.004 0.000 0.229 0.000

表4 心衰感染組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

表4 心衰感染組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

時間 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治療前 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 治療后 0.17±0.08 5.8±2.1 15.8±5.2 167.4±62.0 前后差值 d 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 t值 29.547 31.214 31.594 27.349 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 單純心衰組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

表5 單純心衰組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

時間 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治療前 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 治療后 0.15±0.07 3.9±1.6 14.7±7.5 157.8±55.0 前后差值 d 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 16.124 17.736 20.775 23.162 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表6 2組治療前后血清炎癥因子及BNP變化值比較（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

表6 2組治療前后血清炎癥因子及BNP變化值比較（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

組別 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染組 44 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 單純心衰組 65 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 8.353 22.397 18.610 24.581 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 2組治療前后的外周血T淋巴細胞亞群水平比較 心衰感染組和單純心衰組患者在治療后的CD3+、CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+值較本組治療前均顯著升高（P均＜0.05），心衰感染組和單純心衰組患者治療后的CD8+T細胞水平較本組治療前變化不顯著（P均＞0.05）。 治療后心衰感染組組CD3+、CD4+T細胞上升幅度更大（P均＜0.05），但2組CD8+T細胞和CD4+/CD8+值變化幅度差異無統計學意義。見表7～ 9。

表7 心衰感染組治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較（±s，n=44）Table 7 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure infection group (±s, n=44)

時間 CD3+ T細胞(%) CD4+ T細胞(%) CD8+ T細胞(%) CD4+/CD8+ 治療前 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 治療后 62.5±5.7 36.9±4.3 22.1±3.2 1.53±0.24 前后差值 d 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.2 0.47±0.12 t值 -8.282 -6.664 1.092 -9.776 P值 0.000 0.000 0.278 0.000

3 討 論

在心力衰竭患者中，心肺循環功能障礙或者體內的氧化應激反應，均能夠促進感染性肺炎的發生，特別是在合并有明顯的射血分數障礙的患者中，肺部感染的發生風險更高[7]。臨床上的長期觀察隨訪研究發現，心力衰竭合并肺部感染患者的病情進展率較高，包括抗心力衰竭藥物治療后的患者病情波動幅度仍然較高[8]。而現階段臨床上缺乏對于心力衰竭合并肺部感染性疾病患者的評估指標，雖然肺部CT或者心臟超聲等影像學檢查能夠為患者病情評估過程中發揮一定的作用，但影像學檢查評估病情預后的靈敏度較低，難以反映心力衰竭患者的病情波動情況。血清學指標能夠在肺部感染性疾病的評估過程中發揮重要的作用，其經濟、檢測方便，能夠在短期內動態檢測。

PCT的上升預示著患者肺部感染性范圍的擴大，增加了肺炎患者呼吸道平滑肌的痙攣風險[9]；CRP、IL-6作為炎癥效應因子，2者的表達上升能夠誘導體內MAPK炎癥性信號通路的激活，加劇了患者體內炎癥性反應或者氧化應激反應的程度；BNP是心肌細胞順應性改變過程中釋放的相關因子，BNP的上升能夠評估患者心肌細胞的舒張功能，預測心力衰竭的發生風險；T淋巴細胞亞群比例的改變顯示機體免疫功能的變化，與感染病原種類和感染程度有關[10]。而本次研究對于相關炎癥性指標的分析，能夠為臨床上心衰合并感染患者的臨床預后評估提供參考。

在本次研究中，心力衰竭合并肺部感染組患者的血清中PCT、CRP、IL-6、BNP的表達濃度均明顯的高于單純心力衰竭組，差異較為明顯，提示了PCT、CRP、IL-6、BNP等指標與患者病情進展有關。結合相關文獻后考慮與PCT、CRP等指標的下列作用機制有關[11-12]：① PCT是在細菌的脂多糖、TNF-α、IL-6等炎癥因子刺激下機體多種細胞合成分泌的，通常在細菌等嚴重感染的情況下升高；② CRP、IL-6的上升能夠誘導巨噬細胞對于肺泡上皮細胞的損傷，促進患者肺部間質細胞凋亡的發生；③合并有肺部感染的患者，其心肌細胞的損傷程度更高，心臟的順應性下降更為明顯，心房細胞分泌的BNP可顯著上升。姜風琴等[13]研究者也認為，在合并有肺部感染的心力衰竭患者中，PCT的表達濃度可平均上升35%以上，同時肺部實質性病變范圍越廣、急性感染的起病越急，PCT的上升越為明顯。CD3+和CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+反映出患者的T淋巴細胞功能， CD3+和CD4+T細胞百分比的升高提示T細胞對病原體的吞噬和殺傷功能的提高。本研究感染組CD3+、CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+值明顯的下降，這可能與感染后NK細胞、B細胞比例升高有關[14-15]。由于本研究未檢測NK細胞和B細胞的比例，也未能分析患者的CD3+、CD4+T細胞的絕對值，進一步的臨床意義尚待研究。本研究顯示，治療后2組患者的體內炎癥因子指標和BNP均低于治療前，且下降明顯，提示相關指標能夠為評估患者的治療轉歸提供一定的參考。治療后的2組患者的T淋巴細胞功能明顯的改善，CD3+和CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+值明顯的上升，CD8+T細胞較本組治療前變化不顯著。

表8 單純心衰組治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

表8 單純心衰組治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

時間 CD3+ T 細胞 (%) CD4+ T 細胞 (%) CD8+ T 細胞 (%) CD4+/CD8+ 治療前 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 治療后 63.1±6.0 37.4±4.8 23.0±2.8 1.59±0.23 前后差值 d 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 -5.324 -3.603 1.933 -6.359 P值 0.000 0.001 0.055 0.000

表9 2組治療前后的外周血T淋巴細胞亞群變化值比較（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

表9 2組治療前后的外周血T淋巴細胞亞群變化值比較（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

組別 n CD3+ T 細胞 (%) CD4+ T 細胞 (%) CD8+ T 細胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染組 44 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.4 0.47±0.12 單純心衰組 65 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 5.373 7.388 -1.281 0.088 P值 0.000 0.000 0.203 0.930

綜上所述，在心力衰竭合并肺部感染的患者中，PCT、CRP、IL-6、BNP的表達明顯上升，免疫功能明顯抑制，同時相關指標在患者的治療轉歸過程中可以發揮一定的預后評估作用。