我院圍手術期質子泵抑制劑使用情況調查及合理性評價

馬志會 趙靜 蔡超俊 賈晉生

中圖分類號 R975；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）12-1715-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.30

摘 要 目的：了解我院圍手術期質子泵抑制劑（PPI）的使用合理性，為促進臨床合理用藥提供參考。方法：通過我院的醫院信息系統隨機抽取2015年外科系統5月和12月的出院病歷，對圍手術期PPI的預防使用情況進行回顧性調查，并進行用藥合理性評價。結果：522例手術病例中有418例在圍手術期使用了PPI預防應激性潰瘍，使用率為80.1%，其中排名前3的分別為神經外科、骨科及普通外科（分別為100%、92.6%、92.3%）。使用PPI品種排名前2的分別為泮托拉唑、蘭索拉唑（使用頻率分別為72.5%、14.8%）。圍手術期PPI不合理使用率為70.8%，占比排名前3的分別為給藥頻次超標、無適應證用藥、術后療程過長（分別為73.7%、64.1%、62.4%）。結論：我院圍手術期PPI使用率較高，且部分用藥存在不合理現象，相關干預措施有待實施與加強。

關鍵詞 質子泵抑制劑；圍手術期；合理性評價；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To understand the rationality of proton pump inhibitors （PPI） in our hospital during perioperative period， in order to provide reference for rational use of drugs in clinical practice. METHODS： Through randomly collecting discharge cases of surgical system of May and Dec. in 2015 from Hospital Information System， the use of PPI during perioperative period was investigated retrospectively， and the rationality of drug use was evaluated. RESULTS： Among 522 cases， 418 cases were given PPI for preventing stress ulcer during perioperative period， with utilization rate of 80.1%. Among them， the top three were neurosurgery， orthopedics and general surgery （100%， 92.6% and 92.3% respectively）. Pantoprazole and lansoprazole （72.5%， 14.8%， respectively） were the top two categories of the use of PPI. The irrational utilization rate of PPI was 70.8% during perioperative period. In the top three， the number of drugs was exceeded， the drug was not used， course of treatment was too long （73.7%， 64.1% and 62.4% respectively）. CONCLUSIONS： The utilization rate of PPI prevention is higher in the department in our hospital during perioperative period， and there is unreasonable situation in some preventive drugs， and the measures need to be implemented and strengthened.

KEYWORDS Proton pump inhibitors； Perioperative period； Rationality evaluation； Rational drug use

質子泵抑制劑（PPI）即H+/K+-ATP酶抑制劑，自20世紀90年代問世以來在用于治療酸相關性疾病方面取得了較好的臨床療效。與H2受體拮抗藥相比，PPI的抑酸作用強，特異性高，作用時間持久，且能夠抑制胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸分泌及各種刺激引起的胃酸分泌均有較好的抑制作用。以往PPI僅用于消化內科疾病的治療，近年來，其在預防應激性潰瘍（SU）方面得到了廣泛的使用，尤其是外科系統在圍手術期大量使用PPI預防SU；另外，還被用于全身麻醉或大手術后及衰弱昏迷患者以預防胃酸反流所致的吸入性肺炎。筆者所在臨床藥師團隊對PPI使用進行專項點評時發現，臨床在PPI的使用方面存在較多問題，如無指征用藥、劑型選擇不當（能口服而選擇靜脈滴注方式）等。相關問題的存在無形中加重了患者的經濟負擔，同時也增加了潛在的醫療風險。為此，筆者對我院圍手術期PPI的使用情況進行調查及合理性評價，旨在為促進臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院的醫院信息系統（HIS），隨機抽取2015年外科系統5月和12月的出院病歷，對其中涉及PPI的醫囑進行點評。共抽查手術病例522例，其中，男性275例（占52.7%），女性247例（占47.3%）；年齡1～86歲，平均年齡52.4歲；住院時間2～64 d，平均住院時間10.3 d；預防使用PPI療程最短的為術前一次給藥，最長的為術后用藥21 d。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，通過查閱病歷及醫囑，提取相關資料。以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2011年版）[1]、《新編藥物學》（第17版）[2]、《臨床藥物治療學》（第8版）[3]、《MCDEX藥物臨床信息參考》[4]、《應激性潰瘍防治專家建議》[5]等作為評價依據，由我院分管院長、醫務科科長、藥學部及各科室主任組成專家小組，采用德爾菲法最終確定評價標準，詳見表1[表中“高危因素”包括：（1）嚴重顱腦、頸脊髓外傷；（2）嚴重燒傷、嚴重創傷、多發傷；（3）各種困難、復雜手術；（4）多器官功能障礙綜合征；（5）休克或持續低血壓；（6）膿毒癥；（7）心腦血管意外；（8）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。“危險因素”包括：（1）機械通氣超過48 h；（2）凝血機制障礙，國際標準化比值>1.5，血小板<50×109 L-1或部分凝血酶原時間>正常值2倍；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）大劑量使用糖皮質激素或合并使用非甾體類抗炎藥；（5）急性腎功能衰竭；（6）急性肝功能衰竭；（7）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（8）器官移植等]。

2 結果

2.1 各類型手術圍手術期PPI使用率

522例手術病例中有418例在圍手術期使用了PPI預防SU，使用率為80.1%。其中，神經外科、骨科及普通外科使用率較高，分別為100%、92.6%、92.3%，詳見表2。

2.2 各品種PPI圍手術期使用情況

本次調查中共涉及4個PPI品種，包括泮托拉唑（靜脈滴注）、蘭索拉唑（靜脈滴注）、奧美拉唑（口服/靜脈滴注）、雷貝拉唑（口服）。我院外科圍手術期PPI用藥以泮托拉唑、蘭索拉唑為主，使用頻率分別為72.5%、14.8%，詳見表3。

2.3 圍手術期PPI使用不合理情況

根據我院制定的圍手術期PPI合理使用評價標準，圍手術期使用PPI的418例病例中總體不合理使用率為70.8%，包括無適應證用藥（占64.1%）、給藥途徑不適宜（占40.7%）、劑量選擇超標（占54.8%）、溶劑選擇不適宜（占42.3%）、給藥頻次超標（占73.7%）、術后療程過長（占62.4%）等，詳見表4。

3 討論

通過調查發現，我院圍手術期PPI使用率高達80.1%，尤其以神經外科、骨科及普通外科（甲狀腺、乳腺及消化外科）使用率較高。但其中大部分手術都為簡單小手術，時間短，無高危因素，不需要預防使用PPI。預防用藥品種以泮托拉唑和蘭索拉唑為主。一項成本-效益分析研究認為，在圍手術期使用PPI與H2受體拮抗藥相比，使用蘭索拉唑的成本-效益最佳[6]。但蘭索拉唑經細胞色素P450代謝，容易影響經此酶代謝的其他藥物，如氯吡格雷、華法林、伊曲康唑等，聯合使用時易發生藥物相互作用。而泮托拉唑與細胞色素P450親和力較弱，且存在一個Ⅱ相代謝，與其他藥物相互作用少，同時泮托拉唑的價格相對蘭索拉唑較低，所以臨床預防SU應首選泮托拉唑。我院圍手術期泮托拉唑、蘭索拉唑使用頻率分別為72.5%、14.8%，品種選擇相對合理。《應激性潰瘍防治專家建議》[5]指出，對擬行重大手術且術后有并發SU可能者，可在手術前開始口服PPI或H2受體拮抗藥以提高胃內pH值；同時，我院現行的《PPI臨床合理使用規范》也規定，對于有高危因素者，PPI能口服給藥盡量選擇口服，不能口服的或存在2種及以上高危因素的患者方可給予靜脈滴注PPI。在不合理使用PPI方面，給藥途徑不適宜（占40.7%）應引起重視。

國外相關文獻資料報道，長期應用PPI存在一定的風險[7-8]。美國急診科醫師多以患者可耐受腸內營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為預防SU停藥時機[9]；《美國衛生系統藥師協會（ASHP）實踐指南》[10]指出，轉出重癥監護室或出血危險因素解除后可停止預防SU的治療[11]；《美國東部創傷外科協會預防應激性潰瘍出血指南》指出，停藥時間為停止機械通氣或轉出重癥監護室，且耐受腸內營養。我院圍手術期PPI預防使用術后療程過長的比例高達62.4%，平均術后療程約為5 d。主要表現為患者術后無禁食，或一般狀況好，已能經口進食滿足所需營養，且處于普通病房，已無使用PPI預防SU的指征卻仍在繼續使用藥物。

綜上所述，我院圍手術期PPI用藥仍存在不合理現象，相關干預措施有待實施與加強。后續我院將進一步加強PPI使用的處方點評及監管力度，對PPI使用規范進行再培訓，使臨床對PPI使用規范相關問題得到充分認識；在對臨床藥師尤其專科臨床藥師進行培訓時應注重細節。

參考文獻

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（收稿日期：2017-10-11 修回日期：2018-03-06）

（編輯：張 靜）