我院丙戊酸血藥濃度監測結果回顧性分析

敖曼 汪立 盧蕾 馬路 楊欣

[摘要]目的：對丙戊酸血藥濃度監測（TDM）的結果進行調查，探討血藥濃度監測在臨床上的應用價值。方法：對我院2013-2017年度監測丙戊酸血藥濃度的208例病例進行回顧性分析，應用均相酶放大免疫分析法（EMIT）測定丙戊酸的血藥濃度，并對測定結果進行分析總結。結果：208例患者丙戊酸血藥濃度在有效血藥濃度范圍的有99例，僅占總監測人數的47.60%。結論：丙戊酸血藥濃度監測結果可指導臨床為制定患者進行個體化給藥方案提供依據，開展TDM對指導臨床合理用藥有較好的意義。

[關鍵詞]丙戊酸；治療藥物監測；血藥濃度

治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM）是醫院藥學不斷發展，由藥學保障服務轉向藥學技術服務，保障患者用藥安全前提下發展起來的。丙戊酸（VPA）是治療癲癇小發作、大發作和肌陣攣發作的首選藥物之一，對精神運動性發作和局限性發作均有一定療效。但丙戊酸的藥動學存在明顯的個體差異，而且治療窗窄，服藥周期長，容易發生不良反應。[1]此外，丙戊酸血藥濃度與藥效的相關度明顯大于劑量與藥效的相關度，而且劑量與血藥濃度之間亦缺乏穩定的相關性，故依據丙戊酸的血藥濃度來衡量療效比用劑量來評價療效更為客觀。對規則服用丙戊酸的患者進行血藥濃度監測，根據其濃度水平和臨床反應及時調整劑量，可有效避免因劑量過小導致的療效不足或劑量過大而增加毒副作用的危險。

為使TDM更好的為臨床服務，現將我院2013-2017年度丙戊酸血藥濃度監測的208例結果進行回顧性分析，并評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例收集 采用回顧性調查的方法，2013-2017年度在我院進行丙戊酸血藥濃度監測門診及住院患者共208例，其中男性151例，女性57例，平均年齡45.98歲。

1.2 血樣采集和處理 根據臨床監測需要選擇采樣時間點，一般測定谷濃度或峰濃度。檢測方法采用酶放大免疫測定法

（enzymemultiplied immunoassay te chnique，EMIT）（Viva-E德靈臨床化學分析儀、丙戊酸試劑盒（西門子公司））進行丙戊酸血清濃度測定。

1.3 血藥濃度異常標準的判斷 根據相關文獻[2]，丙戊酸血藥濃度低于50Ug/mL，且療效較差，有臨床癲癇發作表現者判斷為血藥濃度不足。丙戊酸血藥濃度高于lOOμg/mL，有中毒表現（主要為復視、肝功能指標異常）者判斷為中毒病例。

1.4 統計學方法 統計內容包括患者姓名、年齡、性別、血藥濃度結果等，采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數土標準差（x±s）表達。

2 結果

2.1 監測結果 研究結果顯示，患者丙戊酸血藥濃度平均值為68.65μg/mL，在有效血藥濃度范圍的有99例，僅占總監測人數的47.60%，一半以上的患者使用丙戊酸是達不到用藥療效或易中毒的。2013-2017年間各年度丙戊酸血藥濃度監測例數較平均，2017年監測人數較多，詳見表1。丙戊酸血藥濃度監測的患者大多為18歲以上成年男性，平均年齡45.98歲，中年患者居多，丙戊酸血藥濃度監測結果的年齡分布情況，詳見表2。丙戊酸血藥濃度監測中男性共計151次（72.60%），女性57次（27.40%），進行血藥濃度監測的男性多于女性，丙戊酸血藥濃度監測結果的性別分布情況見表3。

3 討論

TDM的開展改變了按常規劑量經驗用藥的傳統做法和藥物治療觀念。現已公認許多藥物的療效及不良反應與血藥濃度的相關性明顯大于用藥劑量。根據血藥濃度檢測結果來調整給藥劑量，以提高藥物療效和減少不良反應，使醫生在用藥時能夠“心中有數”，在很大程度上減少了用藥的盲目性（包括加量、減量、換藥、加藥、停藥等）。[3]我院臨床藥學室自2010年開展TDM以來，常規監測的藥物品種包括他克莫司、環孢素、嗎替麥考酚酯、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、及萬古霉素等7種。

表3 丙戊酸血藥濃度監測結果的性別分布情況（例，%）

本實驗室采用的是美國西門子公司根據EMIT原理開發的Viva-E系統，與HPLC等方法比較具有操作簡便、自動化程度高、測定周期短等優點。研究表明，EMIT法的精密度和準確度良好，符合《中華人民共和國藥典2005年版二部對生物樣品檢測的規定。然而，不同的方法、不同的實驗室、不同溫濕度等均對藥物血藥濃度的結果產生影響，為保證測定結果的準確性，實驗室需達到穩定的質量評價標準，同時建議患者尤其是門診隨診患者在動態監測血藥濃度時，應盡量選擇在同一實驗室、同一檢測系統上進行監測，并且不以1次的檢測結果作為臨床調整用藥的依據。

TDM在有條件的情況下應該貫穿整個藥物治療過程，而在研究過程中發現患者大多僅監測1次，復查的次數較少，大部分患者未復查，原因可能是醫師對于丙戊酸血藥濃度監測的重要性認識不夠，未充分告知患者TDM的重要性，或藥師宣傳不到位，很多醫務人員和患者不了解TDM，不知道TDM對指導臨床合理用藥的重要性，臨床醫生和藥師應加強對患者的用藥教育、監測教育。

丙戊酸作為一線抗癲癇藥物，療效確切，抗癲癇譜廣，但治療窗窄，個體差異大，其血藥濃度與臨床療效和不良反應發生率密切相關，通過檢測丙戊酸濃度不僅可以控制癲癇發作，亦可提高患者生活質量[4]。本研究結果表明，患者丙戊酸血藥濃度在有效血藥濃度范圍的僅占總監測人數的一半不到，血藥濃度結果不在有效范圍的患者使用丙戊酸是達不到用藥療效或易中毒的。

傳統藥物丙戊酸、苯妥英鈉、卡馬西平在臨床上仍然是經典的一線抗癲癇藥。對于癲癇患者來說，加強TDM的應用在很大程度上能夠提高藥物治療的水平。

TDM對指導臨床合理用藥具有重要意義。在治療過程中根據臨床需要監測血藥濃度，可為臨床調整給藥方案提供可靠的實驗室依據，有效提高治療成功率，減少毒性反應，節省患者治療時間，減低治療費用。

參考文獻

[1]朱斌.1214例丙戊酸血藥濃度監測的回顧性分析[J].藥物流行病學雜志，2008，17（1）： 48-49.

[2]王昆，孫洲亮.我院6種治療藥物1886例次血藥濃度監測結果分析[J].海峽藥學，28（10）：263-265.

[3]黃陽，王利華，趙蓮英，等.6種治療藥物監測結果回顧性分析[J]醫藥導報，2014，33（4）：517-519.

[4] M.B. Jakovjevic， S.M. Jankovic， S.V. Jankovic， et al.Inverse correlation of valproic acid serum concentrations andquality of life in adolescents with epilepsy [J]. EpilepsyResearch， 2008， 80（2-3）：180-18.