獨活寄生湯對乳腺癌骨轉移患者骨相關事件及OPG和RANKL表達的影響

吳衍偉 金軍 杜家豪

摘要目的：評價獨活寄生湯對乳腺癌骨轉移的療效，并觀察其對患者外周血OPG和RANKL表達的影響。方法：選取2012年1月至2015年1月廣東省中西醫結合醫院收治的乳腺癌骨轉移患者50例納入研究，隨機分為對照組和觀察組，每組25例。對照組接受吉西他濱聯合唑來膦酸治療，觀察組在對照組治療基礎上加用獨活寄生湯，1劑/d。2組均進行3周期治療，療程結束后比較2組生命質量評分、血清腫瘤標志物濃度、骨相關事件發生率、外周血OPG和RANKL濃度變化。結果：1）2組患者SF36評分均較治療前有所提升（P<005），觀察組優于對照組（P<005）；2）治療后2組患者CA153、CA125、CEA、FER濃度均較治療前有所下降（P<005），觀察組下降較對照組明顯（P<005）；3）治療過程中2組均有SREs發生，觀察組發生SREs明顯低于對照組（P<005）；4）經過干預后OPG表達上調，RANKL濃度下降，其中觀察組改變的幅度較對照組明顯（P<005）。結論：獨活寄生湯可明顯降低乳腺癌骨轉移骨相關事件發生的風險，提升患者的生命質量，其作用機制可能與調節OPGRANKL系統平衡有關。

關鍵詞乳腺癌；骨轉移；獨活寄生湯；骨相關事件；腫瘤標志物；OPG RANKL；生命質量

Effect of Duhuo Jisheng Decoction on Related Events， and Expressions of OPG and RANKL

in Breast Cancer Patients with Bone Metastasis

Wu Yanwei1， Jin Jun2， Du Jiahao3

（1 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China； 2 Department of Oncology， Guangdong Provincial

Integrative Chinese and Western Medicine Hospital， Foshan 528200， China； 3 Guangdong Provincial Integrative

Chinese and Western Medicine Hospital， Foshan 525200， China）

AbstractObjective：To evaluate the effect of Duhuo Jisheng Decoction on bone metastasis of breast cancer， and to observe its effect on the peripheral blood of patients with the expression of OPG and RANKL. Methods：A total of 50 cases of bone metastasis of breast cancer in our hospital from January 2012 to January 2015 were included. The patients were randomly divided into control group and observation group， with 25 cases in each group. The control group received gemcitabine combined with zoledronic acid treatment， and the observation group was treated with Duhuo Jisheng decoction， 1 dose/day. The two groups were treated for 3 courses. After the end of treatment， the quality of life score， serum tumor markers concentration， incidence of bone related events and peripheral blood OPG and RANKL concentrations in two groups were compared. Results：1） the SF36 scores of two groups were improved than before treatment （P<005）， and the observation group was better than the control group （P<005）； 2） after the treatment of two patients with CA153， CA125， CEA， FER concentrations were decreased after treatment （P<005）， and the observation group decreased significantly compared with the control group （P<005）； 3） during the treatment， SREs occurred in both groups. SREs in observation group was significantly lower than the control group （P<005）； 4） after the intervention of the expression of OPG， RANKL concentration decreased， the amplitude of the observation group changed significantly compared with the control group （P<005）. Conclusion：Duhuo Jisheng decoction can significantly reduce the risk of bone related events for bone metastasis of breast cancer， improve the quality of life of patients， and its mechanism may be related to regulating the balance of OPGRANKL system.

Key WordsBreast cancer； Bone metastasis； Duhuo Jisheng decoction； Bone related events； Tumor marker； OPG； RANKL； Quality of life

中圖分類號：R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.034

古籍并無乳腺癌骨轉移的病名記載，其屬于“骨痹”“骨瘤”等范疇，素體虧虛，氣血不足，病邪稽留五臟六腑之經絡，循經傳變是腫瘤發生轉移的關鍵[12]，《外科樞要》曰：“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫瘤，名為骨瘤”，可見骨轉移與腎虛關系密切。歷代醫家對乳腺癌多有論述[3]，均認為肝氣不舒是主要發病原因，肝腎互為母子，之病日久盜及母氣，從而出現乳腺癌骨轉移，故調益肝腎是治療之根本。獨活寄生湯[45]主治痹癥日久，肝腎虧虛，氣血不足，與乳腺癌骨轉移病機相對應，本團隊利用該湯方治療乳腺癌骨轉移患者，獲得理想療效，同時我們對其作用機制進行深入研究，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2012年1月至2015年1月廣東省中西醫結合醫院收治的乳腺癌骨轉移患者50例納入研究，隨機分為對照組和觀察組，每組25例。觀察組患者年齡34～58歲，平均年齡（4412±234）歲，KPS評分30～59分，平均評分（4519±311）分；病理類型：導管浸潤癌7例，小葉浸潤癌10例，黏液癌5例，其他3例；對照組患者年齡35～57歲，平均年齡（4501±238）歲，KPS評分31～60分，平均評分（4579±305）分，導管浸潤癌5例，小葉浸潤癌11例，黏液癌4例，其他5例。2組患者在年齡、KPS評分、病理類型方面比較，差異均無統計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準1）所有患者符合2016年中國抗癌協會頒布的《乳腺癌診治指南與規范》[6]；2）所有患者均經過影像學檢查證實存在1處以上骨質破壞。

13納入標準1）符合12診斷標準者；2）既往未接受任何藥物治療者；3）原發性乳腺癌骨轉移者；4）知情同意并簽訂知情同意書者。

14排除標準1）非原發性乳腺癌者；2）既往接受過其他藥物或放化療治療者；3）預計生存期≤3個月者；4）合并心、腦、腎等重要臟器疾病者。

15脫落與剔除標準1）依從性差者；2）治療過程中出現嚴重并發癥者；3）不予簽署知情同意書者。

16治療方法對照組接受吉他西濱（哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字H20113397）靜脈滴注，1 000 mg/m2，滴注30 min，第1天、第8天、第15天、第28天為1個周期。唑來磷酸（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20041955），4 mg加入09%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，15 min，每30 d靜脈滴注1次。觀察組在上述治療基礎上加用獨活寄生湯：獨活9 g、桑寄生9 g、杜仲9 g、牛膝9 g、細辛3 g、秦艽9 g、茯苓15 g、肉桂9 g、防風9 g、川芎9 g、黨參12 g、當歸9 g、白芍9 g、干地黃9 g。1劑/d，100 mL濃煎，早晚分2次溫服。2組均治療3個周期。

17觀察指標

171生命質量使用健康調查簡表（the MOS Item Short from Health Survey，SF36）對患者治療前后的生命質量水平進行評分，此量表包括受試者健康狀態、日常生活能力、情緒變化、軀體疼痛、社交能力、精神狀況、心理功能等方面進行評估，每個維度計分0～100分，分數越高提示患者生命質量越高，反之則生命質量差。

172血清腫瘤標志物水平變化對患者治療前后外周血清CA153、CA125、CEA、FER指標濃度進行測定，患者前日20：00禁食，次日清晨抽取外周血10 mL，高速離心后抽取上清液，利用酶聯免疫吸附劑測定法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）進行濃度測定，利用抗原與抗體的特異反應對上述指標進行檢測，操作過程嚴格按照說明書進行。

173骨痛癥狀評分采用簡易McGill疼痛評分法對2組患者治療前后骨痛感覺進行評分，主要包括疼痛分級指數（PRI）、目測類比定級法（VAS）和現有疼痛強度（PPI）3部分，該量表總分為60分，分值越高提示骨痛越明顯。

174骨相關事件開始治療3個周期內每個周期均利用骨ECT、CT、MRI等觀察2組患者SREs發生的情況，記錄脊髓壓迫、骨折的比例。

175外周血OPG和RANKL濃度變化2組患者前日20：00禁食，次日清晨抽取外周血10 mL，高速離心后抽取上清液，同樣采用ELISA法對2組患者外周血OPG和RANKL 2個指標的濃度進行檢測，操作過程嚴格按照說明書進行。

18統計學方法采用SPSS 200統計學軟件進行數據統計分析，所得計量數據均用均數±標準差（±s）進行表示，對數據正態性進行檢測，本研究所得計量數據均符合正態分布，用t檢驗進行統計。計數資料用χ2檢驗進行，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組治療前后SF36生命質量評分比較經過3個周期的治療，2組患者SF36各維度的評分均較治療前有所增加，與治療前比較，差異有統計學意義（P<005），其中觀察組增加更明顯（P<005）。見表1。

222組治療前后腫瘤標志物濃度的變化治療后2組患者CA153、CA125、CEA、FER濃度均較治療前有所下降（P<005），觀察組下降更明顯（P<005）。見表2。

232組骨痛癥狀評分比較治療后2組骨痛癥狀評分均較治療前有所下降，差異有統計學意義（P<005），治療后觀察組優于對照組（P<005）。見表3。

252組治療前后OPG及RANKL水平的變化經過干預后OPG表達上調，RANKL濃度下降，其中觀察組改變的幅度較對照組更明顯（P<005）。見表5。

3討論

乳腺癌是女性發病率較高的惡性腫瘤之一，僅次于肺癌[7]。骨是乳腺癌常見的轉移部位，據臨床調查研究顯示高達70%的乳腺癌患者可發生骨轉移[89]。隨著現代醫學不斷進步，乳腺癌患者生存期逐漸延長，但骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等癥狀嚴重削減了乳腺癌患者的生命質量。現代醫學利用放化療、靶向治療手術干預等雖具有一定臨床療效，但不良反應明顯、手術對機體形成二次傷害等均影響了患者的依從性及生命質量。中醫藥以其療效好、毒性低等特點逐漸被臨床工作者重視，其在腫瘤領域的優勢亦有目共睹，中醫辨證施治有效改善惡性腫瘤的報道亦層出不窮。

乳腺癌骨轉移屬于中醫學“骨痹”的范疇，中醫對此病的描述首載于《黃帝內經》，書中認為：“病在骨，骨重不可舉，骨髓疼痛”，《靈樞》中曰：“氣血少，感于寒濕，則善痹，骨痹”乃骨痹之病因，書中還提到腎氣虧虛，寒濕之邪趁虛而入，夾痰凝聚于經絡，日久化毒，毒氣入骨入髓[1012]。中醫整體觀認為乳腺癌與情志關系密切，歷代醫家亦認為乳腺癌為肝經所主，調肝是治療乳腺癌之根本[1314]。中醫理論認為肝腎同源，水生木，肝腎乃母子關系，乳腺癌骨轉移屬于肝病日久子盜母氣誘發而生，乳腺癌日久腎氣耗損，腎主骨生髓，腎氣不足無法生骨養髓，從而導致筋骨不堅而出現骨病，出現骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等。獨活寄生湯源自《備急千金要方》，是治療痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足的經典名方。方中獨活為君藥，除久痹，性善下行，可驅除筋骨間的寒濕之邪，細辛、防風、秦艽、肉桂心共為臣藥，細辛長于搜剔陰經之風寒濕邪，又可除經絡殘留之濕，秦艽祛風濕，舒筋活絡利骨節，桂心溫通經脈，防風祛一身之風而勝濕。君臣相伍，共驅風寒濕邪。本病因痹癥日久傷及肝腎，氣血不足，故加桑寄生、杜仲、牛膝以補益肝腎，強壯筋骨，此外，桑寄生還可祛風濕，牛膝尚可活血以通利筋骨，當歸、川芎、地黃、白芍養血和血，黨參、茯苓、甘草可健運脾氣，諸藥合用可補益肝腎，益氣養血活血，且白芍與甘草合用，可柔肝緩急，舒張肝體，當歸、川芎、牛膝、桂心活血，是“治風先治血，血行風自滅”的充分體現。整方共奏補益肝腎、益氣養血之功，邪正兼顧，驅邪不傷正，扶正不留邪[1517]。現代醫學亦通過藥理檢測證實獨活寄生湯有明顯的調節免疫、消炎鎮痛、改善循環的功能，亦有動物模型實驗[18]證實獨活寄生湯可有效縮小小鼠S180實體瘤的大小，并具有一定的劑量依賴性。我們認為獨活寄生湯不論是從中醫配伍特性還是現代藥理特征均囊括了乳腺癌骨轉移的主要病理特征。本研究利用獨活寄生湯進行治療，結果顯示不論是在改善患者SF36生命質量評分、緩解骨痛癥狀、減少骨相關事件發生率方面還是降低腫瘤標志物濃度均明顯優于單純西藥組，者提示獨活寄生湯確可有效治療乳腺癌骨轉移病情，可明顯提高患者的生命質量。

研究中我們對2組患者外周血OPG/RANKL系統指標進行檢測，骨骼生長依賴骨吸收和骨形成2個環節，OPG/RANKL系統是調節破骨細胞活性及骨吸收過程的重要信號通路，系統OPG有抑制破骨細胞分化的功效，其對成熟的破骨細胞的活性具有明顯的抑制效應，可誘導成熟破骨細胞向凋亡方向發展，而RANKL是啟動破骨細胞信號轉導的關鍵因子，是維持破骨細胞活性的生物學指標[1920]，有動物實驗[2122]發現敲除小鼠OPG基因后小鼠可出現嚴重的骨質疏松癥狀，而沉默小鼠的RANKL基因表達則小鼠出現嚴重的骨質硬化癥狀，由此我們認為研究OPG/RANKL系統對于乳腺癌骨轉移患者骨質破壞有重要意義。本研究我們發現經過干預后2組患者外周血OPG表達上調，RANKL濃度下降，這說明乳腺癌患者體內破骨細胞活性受抑制，獨活寄生湯可進一步抑制乳腺癌骨轉移的可能。

本研究利用獨活寄生湯輔助治療乳腺癌骨轉移，結果顯示其可明顯降低患者骨相關事件的發生率，提高患者的生命質量，而我們認為獨活寄生湯治療乳腺癌骨轉移患者的作用機制可能與介導OPG/RANKL系統有關，值得臨床推廣運用。

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