敘事醫學在醫學生培養模式中的應用研究

薛婷

摘 要：敘事醫學源于文學敘事在醫學領域的應用，文章論述敘事醫學的起源、發展，分析評價我國醫學生培養模式的現狀，并提出通過開展敘事醫學教育，從課程設置、教學設計、教學內容及教學評估中逐步有序地滲透醫學人文的教育理念，引導醫學生深入探索患者的內心體驗，通過人文關懷實踐活動，培養醫學院校學生的人文素質，加快我國醫學教育的變革，重塑現代醫學人文精神。

關鍵詞：敘事醫學；醫學生培養模式；人文素質；醫學教育改革

中圖分類號：C961 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2018）05-0050-03

Abstract： Narrative medicine originated from the application of literature in medicine. The research discusses the origin and development of narrative medicine， analyzes the current situation of the training model of medical students and presents a medical education reform with the concepts of narrative medicine， ranging from curriculum to assessment system， which aims at guiding the students to experience the inner world of patients， cultivating the qualities of humanities and accelerating the reform of medical education to build the modern spirit of medical humanities.

Keywords： narrative medicine； training model of medical students； qualities of humanities； medical education reform

《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》指出，提高學生綜合素質的重要途徑是切實有效地加強安全教育、生命教育、國防教育和可持續發展教育。根據《綱要》要求，在我國醫學生培養模式中，培養促進人類健康的醫學工作者已成為高等醫學教育的根本宗旨。這就在很大程度上對高等醫學教育提出了新的要求，醫學生人文素質的養成與醫學專業知識技能和科學精神的培養必須等量齊觀，即在醫學教育標準中必須明確醫學人文教育的定位，以培養醫學生從生物、心理和社會因素多角度去考量病人和處理疾病的能力。其實，早在20世紀80年代， 加強醫學生人文社會學教育就成為了美國醫學會醫學教育委員會（CME）及英國醫學委員會（GMC）為當代醫學教育制定的新規定和新標準。此外，2002年國際醫學教育研究所（IIME）在《全球醫學教育最基本要求》（GMER）中提出了醫學生應具備的七種核心能力， 其中有四項與醫學人文素質緊密相關。近年來， 隨著醫學院校辦學規模和層次的不斷提升，醫學生的醫學人文教育在我國出臺的一系列規范制度中都被提升到了一個全新的高度，醫學院校大學生的人文素質培養要求也更加規范、具體。

一、敘事醫學理念及其研究現狀

受結構主義和俄國形式主義雙重影響，1969年托多羅夫（T.Todorov）在《〈十日談〉語法》中正式提出“敘事學”一詞，這種研究思路深受索緒爾結構主義語言共時性的影響，對敘事學的產生奠定了一定的基礎。美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫在臨床醫學、文學和敘事學的研究基礎上，在2001年的美國醫學協會期刊上首次提出“敘事醫學”這一術語。敘事醫學的構建是為了反駁純粹基于證據的循證醫學，主張醫務工作者在臨床診療中通過對患者的故事進行認知、吸收、闡釋并為之感動，來實現文學敘事能力對醫學實踐的積極意義，其主要目的在于調整日益緊張的醫患關系，聆聽被科學話語所排斥的患者聲音。在醫學實踐中探討文學和醫學的關系，是一種不同于邏輯科學的思維模式，但卻與醫學實踐和診療效果密切相關?？▊惖幕居^點是，采用精細閱讀（close reading）、 結合反思性寫作（reflective writing）以及書寫平行病例（parallel chart）的方式在敘事醫學教學中培養醫生的敘事情景理解能力，提高醫生的敘事能力，訓練反思性寫作來幫助醫務工作者深刻了解患者對病痛的切身體驗和感受， 與患者共情， 為患者提供更有效的診療方案、更優質的醫療服務。不少學者認為，敘事醫學研究的發展不單適用于對醫學生的醫學教育培養，還可廣泛應用于醫務人員的臨床實踐活動中，進而實現敘事醫學與循證醫學的有機結合。

2011年，由Meza和Passerman撰寫的《整合敘事醫學與循證醫學-醫療的日常社會實踐》一書中就詳細論述了可運用于臨床實踐的敘事循證方案。此外，從國外敘事醫學情報的整理中可見，日本的“ 病記”、英國的“Patient Voices”以及國際性組織“Database of Individual Patient Experience”都是對敘事醫學理論探索與臨床實踐的最佳證據補充。敘事醫學理念在西方的醫學界和醫學人文學術領域已經得到了一定的認知和重視，然而我國目前對敘事醫學的研究仍處于初始階段，國內醫學界對這一理論及發展現狀還不十分了解，僅僅在有限的個別醫科院?；蜥t學教育中得到了介紹，目前對國外的敘事醫學理念的研究多為引進和介紹，在臨床實踐、醫學生培養模式中的應用更是少見。

因此，敘事醫學理念的產生和發展是現代臨床醫學發展的必然產物，也是社會文明發展的大勢所趨。衛生資源分布不平衡、醫患關系緊張及醫療糾紛事件快速增長等社會現象，不斷凸顯出敘事醫學在醫學生培養模式中的必要性和重要性，有機地結合人文科學與自然科學已成為現代高等醫學教育發展的強烈訴求。醫學院校承擔著“培養可持續發展人才”任務，必須秉持“以人為本”的理念，結合院校自身專業優勢和區域醫療資源分布特征，充分整合利用醫學人文教育資源，構建完善的醫學生人文教育體系，改革醫學生人才培養的運行機制和教學模式，以深化醫學人文教學改革，促進醫學院校教育目標的實現。

二、我國醫學生培養模式現狀及其特點

目前，我國的醫學教育發展仍然受到傳統的生物醫學模式的影響和制約， 以醫學知識傳授和技能培養為主， 片面側重醫學基礎、專業技能的學習， 忽視人文素質和健全人格的培育， 導致大學生生命情感冷漠、生命價值觀迷茫、職業責任感缺失。首先，我國的醫學人文課程設置、課程結構和教學活動中都存在一些不可忽視的問題。人文課程在內容上較注重理論性知識的傳授和經驗性的分析和總結，卻忽視了高等醫學教育的根本宗旨和人文科學與醫學科學的諸多關聯。據報道，在醫學生培養模式中，發達國家的課程設置較為成熟、系統，職業素養課程中分為必修課和選修課兩類，心理學、倫理學、行為科學等人文社科知識在專業教學中受到高度重視。據相關調查數據顯示，美國125所醫學院校的總課時中，職業素養課程占的學時比例為20%～30%，而我國的臨床醫學專業人文社科類課程只占總課時的8.85%。由此可見，我國職業素養課程教育在醫學生培養模式中相對薄弱，缺失讓學生思考、信服和感悟的實踐過程，以及對生命觀、價值觀的健康引領。除此之外，單一的教學活動和教學方式也是我國目前醫學院校醫學人文課程的主要特征，講授式課堂授課為教學的基本形式，啟發式、交互式的教學方式并未得到切實有效地開展，小組討論在教學活動中比重的僅占0.15%。

此外，醫學生的職業素養考核方式也有待于進一步改革，要真正評價學習效果就需要切實結合過程性評估和終結性評估。學生對所學理論知識和技能的掌握情況需要通過終結性評估（理論性、技能性考試）得到真實反映，而其醫學人文關懷、人道主義與職業精神的體現則需要通過過程性評估（志愿者活動參加的次數、服務時間及表現）得到體現。如果社會服務機構和臨床見習、實習等實踐活動在醫學生職業素養考核中得不到重視，勢必會導致臨床專業知識學習與職業素養課程出現斷層，醫學教育中認識生命的教學目標和感知責任的踐行將步履維艱。另外，終結性評估的考核方式也應根據醫學生的專業、課程科目和專業技能進一步多樣化、規范化，讀書報告，評鑒自我學習成果，案例分析與討論，及評價標準化病人與外行評價分析等考核項目均納入考核項目。

三、敘事醫學在醫學生培養模式中的應用

醫學雖是科學， 但其終極價值是醫學的人文價值，其本質屬性仍然是社會性和人文性。醫學生的培養應兼顧專業知識技能和科學精神培養與人文修養和健全人格的養成。在醫學生培養模式中滲透敘事醫學理念的醫學人文教育，既能加強醫學人文教育，深化醫學人文教學改革，也能從戰略上影響我國未來的醫學診療局面，對中國將來的醫學發展也會產生重要的影響。通過開展敘事醫學教育，探尋敘事醫學與循證醫學的契合點，逐步有序地從課程設置、教學設計、教學內容及教學評估，引導醫學生去深入探索患者的內心體驗，開展人文關懷的實踐活動，有效踐行敘事醫學在醫學教育中的改革理念和教學模式，以培養醫學院校學生的人文素質，加快我國醫學教育的變革，重塑現代醫學人文精神。

（一）確定符合醫學專業特色的人文素質教育目標和內容。

關愛他人生命，直面生命終結，拯救生命、獻身醫學事業，健康所系、性命相托是醫學生人文素質教育的目標。以此為導向，倫理醫學科學基礎知識和職業態度、行為、價值，以及溝通技能和批判性思維和研究，就成為敘事醫學教育中的人文素質教育目標。醫學生人文素質的提升需涉及兩次轉化、兩個過程：第一次轉化是通過人文知識的學習，實現人文知識向人文素質的內化，第二次轉化是通過社會實踐，實現由人文素質向人文形態的外化。人文素養不是與生俱來的潛質，醫學生首先需要通過對人文知識、敘事醫學體系的理論學習、反思和內省，初步形成人生觀、價值觀和生命觀等人文素質，并經過見習、實習或醫療實踐等活動，認真體會患者病痛疾苦，真正在社會關系、社會活動和社會環境中逐漸實現人文素養的外化。

（二）構建敘事醫學的醫學教育體系

將敘事醫學理念融入醫學教育體系，需要充分重視課程設置、課程結構、教學活動等環節的設計與銜接。首先需要根據授課對象的專業、年級和內容調整現行醫學人文課程設置，從而形成完整的敘事醫學教育體系。醫學人文課程設計中將納入疾病文學與醫學疾病敘事閱讀和創作，分類討論與疾病、生命、身體和心理相關的文學作品。其次，針對不同主題，敘事醫學教育的課程內容也應包括敘事學基礎知識、敘事文本分析閱讀、敘事治療知識、敘事倫理基本理論以及敘事能力實踐等五個模塊。再次，從人文醫學作品入手，從語言文學、倫理學、社會學等多個角度探討疾病、生命等主題，通過模擬情境、小組討論和書寫敘事病例來感知、理解、移情、判斷，從而提高醫學生在診療過程中的語言表達和溝通能力，逐步運用移情、共情閱讀和反思寫作引導學生在多種模擬的情境中反復體驗疾病的痛苦、體驗心靈的磨練，感悟生命的神圣，完善生命觀、價值觀、重塑醫務工作者的道德、責任與職業精神，拓寬醫學生道德信念的培養渠道。

（三）在教學評估考核中注重溝通能力培養

社會環境和社會實踐是職業素養培養的必備條件，因此在敘事醫學教學評估考核中，可以針對醫患溝通設計模擬問診、診療情境，運用敘事醫學的教學方法進行考核，以期提高醫學生與患者在臨床診療中的表達和溝通能力。此外，考核中還可以參考醫學生的社團活動和臨床實習參與次數、時長以及表現。同時，職業素養的培養需要社會環境和社會實踐。通過開展文化講座、醫學相關話劇表演、醫學人文影視鑒賞、微電影大賽、征文大賽等形式、內容豐富的第二課堂實踐活動提高學生自覺參與的主動性， 增強學生的交流能力，培養醫患意識，為臨床診療提供有效的實踐經驗。有效緩和醫患關系，減少醫患糾紛。

四、結束語

高等醫學教育的目標在于培養能夠促進人類健康的醫學工作者。醫學本身就是一種文化，是對身體、疾病、生命的認識、理解和意義思考，敘事醫學提供的意義構建不僅是對自我的認識和理解，也是對他人認知和人格的了解途徑。在深入研究醫學教育改革的同時，將敘事醫學與循證醫學有機地結合，將人文教育提升到醫學教育的顯著位置加以重視。在醫學院校， 學生在課堂上人文知識的接觸面小， 敘事醫學教育在課程設置、教學設計、教學內容和教學評估中的改革， 無疑給學生提供了生命價值觀養成的良好人文環境，促進其崇高醫德的形成。敘事醫學為醫學教育從語言載體上升到人文陶冶獨辟蹊徑， 不僅使醫學教育實現質的提升，朝著個性化、專業化方向良性發展， 而且促進先進的自然科學知識與高尚的人文精神并舉，實現醫學教育的全面改革。因此，該研究不僅能夠啟發學生生命認知、深化學生價值反思、整合學生知情意行，還能夠提高學生的醫患溝通能力，幫助醫學院校的學生樹立正確的人生觀、價值觀和生命觀，為醫學事業的健康發展奠定良好的基礎。

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