成人腹股溝復發疝57例臨床分析

張磊 汝磊 韓康 馬小磊

【摘要】目的總結腹股溝復發疝的臨床特點，探討其手術方式的選擇。方法分析57例腹股溝復發疝患者的資料，其中接受網塞平片疝修補術（Rutkow術）32例、平片式無張力疝修補術（Lichtenstein術）16例、腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（TAPP術）9例，分析所有患者復發疝臨床特點，比較3種術式患者的年齡、復發部位、復發時間、復發次數、復發疝類型、手術時間、住院費用、住院時間、術后并發癥等。結果57例均為男性患者。患者腹股溝復發疝的高發年齡段為61～70歲、71～80歲，分別占總復發疝例數的228%和316%，術后1～5年內復發率占298%，右側復發疝占544%。復發1次者55例（965%），復發2次者2例（35%）。3種術式患者的手術時間、住院時間比較差異無統計學意義（P均>005）。57例中存在并發癥32例，包括血清腫20例、發熱4例、切口液化滲出3例、尿潴留2例、暫時性神經感覺異常2例、皮下氣腫1例，經對癥支持治療后均痊愈。術后中位隨訪時間41個月，Rutkow術術后1例復發，Lichtenstein術及TAPP術均無復發者。結論復發性腹股溝疝中老年男性、右側疝更常見，Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術療效相近，應根據患者情況按個體化原則選擇術式。

【關鍵詞】復發性腹股溝疝；網塞平片疝修補術；平片式無張力疝修補術；

腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術

Clinical analysis of recurrent inguinal hernia in 57 adultsZhang Lei， Ru Lei， Han Kang， Ma Xiaolei Department of General Surgery， the First Peoples Hospital of Huainan City， Huainan 232007， China

Corresponding author，Zhang Lei， Email： 897736085@qqcom

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of recurrent inguinal hernia and investigate the selection of surgical approach MethodsClinical data of 57 patients with recurrent inguinal hernia were retrospectively analyzed Among them， 32 cases received meshplug hernia repair （RutkowRobbins technique）， 16 patients underwent tensionfree inguinal hernia repair （Lichtenstein technique） and 9 cases received laparoscopic transabdominal peritoneal repair （TAPP） Clinical characteristics of the recurrent hernia in all patients were analyzed Age， site， time and frequency of recurrence， type of recurrent hernia， operation time， hospitalization cost， length of hospital stay and postoperative complications were statistically compared among three groups ResultsAll 57 patients were male The percentage of 6170 year old patients with recurrent inguinal hernia was 228%， and 316% for those aged 7180 years The recurrence rate within postoperative 15 years was 298% The proportion of the recurrent hernia in the right side was 544% The inguinal hernia recurred once in 55 cases （965%）， and twice in 2 patients （35%） The operation time and length of hospital stay did not significantly differ among three groups （both P>005） Among 57 cases， 32 patients presented with postoperative complications including seroma in 20， fever in 4， incisions with fat liquefaction in 3， urinary retention in 2， temporary nerve sensory abnormalities in 2 and subcutaneous emphysema in 1 All these complications were healed after symptomatic treatment The median time of postoperative followup was 41 months One case recurred after RutkowRobbins technique No patient recurred following Lichtenstein and TAPP techniques ConclusionsRecurrent inguinal hernia is more likely to recur in the right side of middleaged and elderly male patients RutkowRobbins， Lichtenstein and TAPP techniques achive similar clinical efficacy Surgical approach should be selected based upon the individualized conditions

【Key words】Recurrent inguinal hernia； Meshplughernia repair；

Lichtenstein tensionfree hernia repair； Laparoscopic transabdominal peritoneal repair

腹股溝復發疝是傳統腹股溝修補術后最常見的并發癥，據文獻報道，初次復發率在1%～10%[1]。因復發疝患者原有的生理結構已被破壞，故而再次手術難度大。目前針對腹股溝復發疝手術方式的選擇尚無統一標準。據瑞典和丹麥國家疝學會記錄的數據，手術治療復發疝的再發率為16%～18%[2]。如何選擇合適的手術方式，降低術后再次復發率，是目前面臨的主要問題。筆者分析了2013年1月至2017年12月我科收治的57例復發性腹股溝疝患者的資料，總結復發性腹股溝疝的臨床特點，探討其手術方式的選擇。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年12月，我院普外科共施行了1 572例成人腹股溝疝修補術，其中復發疝為57例。57例均符合亞太疝學會推薦的2009年歐洲疝協會（EHS）分型診斷標準[3]。57例均為男性，年齡（632±19）歲，合并高血壓病12例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）9例、前列腺疾病5例、糖尿病3例、慢性咳嗽2例。根據入院時病史、體格檢查、影像學檢查及術者的術式熟悉程度選擇手術方式。所有患者對手術方式均知情同意。

二、手術方式

57例于術前半小時常規預防性使用抗生素[4]。57例采用的手術方式包括以下3種。

1網塞平片疝修補術（Rutkow術）

采用蛛網膜下隙聯合硬膜外麻醉，取原切口進入，切開腹外斜肌腱膜，注意勿傷及髂腹股溝神經，提起精索，找出復發疝囊，游離疝外被蓋組織至疝囊頸部，將疝囊底部與網塞縫合，沿內環方向以網塞填塞疝囊，部分外瓣可展開于腹膜前間隙。以可吸收縫線將燕尾形平片縫合于精索后，并在聯合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、弓狀緣上縫合固定，逐層縫合切口[5]。使用的補片類型為Bard Perfix 三維預成型補片、Bard 0117080補片或三聯星海SB5疝修補片。

2平片式無張力疝修補術（Lichtenstein術）

采用蛛網膜下隙聯合硬膜外麻醉，取原切口，在外環切開腹外斜肌膜到達內環，游離精索，進一步分離提睪肌和筋膜，注意保護輸精管與精索及原手術在精索的黏連部位，在精索的前內方找到疝囊，橫斷疝囊，縫扎疝頸。將補片在精索后方間斷縫合，固定在恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、聯合腱、弓狀緣上，逐層縫合切口[6]。使用的補片為三聯星海平補片（6292）或強生UMN3超普補片（10 cm×15 cm）。

3腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（TAPP術）

采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高仰臥位，15～20°，在臍下緣行1 cm弧形切口，用穿刺氣腹針建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡觀察。分別于兩側腹直肌旁臍水平置入5 mm Trocar。探查疝環確定疝類型，距疝環上緣約2 cm處用帶電剪刀或電鉤橫弧形切開腹膜，仔細游離腹膜間隙。解剖并顯露腹壁下血管、精索、髂恥束、Cooper韌帶、恥骨聯合等，仔細分辨、游離疝囊邊緣并合理處理疝囊，注意原前入路手術對精索等結構的瘢痕黏連。進一步充分游離腹膜前間隙，完整顯露出肌恥骨孔、恥骨聯合、髂恥束及Cooper韌帶等重要結構，并注意勿傷及閉孔血管、髂外動靜脈、股外側皮神經、生殖股神經。將腹膜前間隙充分游離后置入補片，在腹腔鏡監視下展平并固定，疝環較大時，予醫用膠固定補片。氣腹壓力降至6～8 mm Hg，用30可吸收縫線連續縫合關閉腹膜，結束手術[7]。使用的補片為強生UMN3超普補片（10 cm×15 cm）。

術后對全部患者行患側陰囊抬高，患側腹股溝區用沙袋壓迫，以減少術后血清腫及滲出。術后24 h予流質飲食，下床活動。

三、觀察指標

記錄患者的一般情況，包括年齡、復發部位、復發時間、復發次數、復發疝類型和手術方式等。比較3種手術方式的手術時間、住院時間、住院費用、并發癥等。對所有患者采用電話或門診隨訪。

四、統計學處理

采用SPSS 170處理數據，正態分布計量資料以±s表示，3組比較采用完全隨機設計方差分析；非正態分布以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用KruskalWallis檢驗；無序分類資料采用行×列表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<005為差異有統計學意義。

結果

一、57例復發疝患者年齡情況

57例中61～70歲、71～80歲階段的復發疝患者分別占228%和316%。57例中接受Rutkow術治療32例，接受Lichtenstein術治療16例，接受TAPP術治療9例，3種手術方式在各年齡組的病例數分布差異無統計學意義（P=0058），見表1。

表157例復發疝患者不同年齡段中

二、57例復發疝患者的復發時間、類型及位置

1年內復發2例（35%），1～5年內復發17例（298%），5～10年內復發16例（281%），10～20年內復發8例（140%），20年后復發14例（246%）。57例中50例次有斜疝（877%），10例次有直疝（175%），3例次為斜疝伴嵌頓（53%），3例次為斜疝+直疝（53%）。57例中31例為右側復發疝（544%），15例為左側復發疝（263%），11例為雙側復發疝（193%）。10例為一側復發一側新發疝（175%），復發1次者55例（965%），復發2次者2例（35%，此2例患者僅統計第2次復發的數據）。

三、Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者手術情況比較

除住院費用外，Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者的比較項目差異均無統計學意義（P均>005），見表2。3種手術圖例見圖1。9例行TAPP術的患者中有1例于術中發現了對側隱匿疝，同時行雙側TAPP術修補并獲得痊愈。

四、Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者術后并發癥及復發的比較

57例患者發生并發癥32例，依次為尿潴留2例、暫時性神經感覺異常2例、血清腫20例、切口滲出3例、發熱4例、皮下氣腫1例。3種術式并發癥的比較見表3，除發熱外，其余并發癥3組比較差異均無統計學意義（P均>005）。

57例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間41個月，1例患者術后12個月復發，為Rutkow術術后復發疝，因患者術后半年反復出現尿潴留所致，再次行TAPP術治療。其余2種術式均無復發患者。

討論

腹股溝復發疝的診治方式尚未統一。在臨床上外科醫師們多將復發疝分為真性和假性復發疝，即原手術部位的復發是真性復發疝，而遺留疝或新發疝則是假性復發疝。本組病例均為真性復發疝。據瑞典國家疝登記學會報告，盡管腹股溝疝首次手術使用補片的病例數逐漸增加，但因疝復發而手術的病例數量仍未減少，仍不低于16%～17%。所以腹股溝復發疝的治療仍是一項重要的挑戰。

本研究中61～70歲及71～80歲階段的復發疝患者分別占總復發疝例數的228%和316%，提示老年人出現腹股溝復發疝的比例更高，考慮原因如下：一方面老年人腹股溝的肌腱、韌帶有退行性變，另外老年人常合并慢性病，長期服用糖皮質激素、膠原代謝異常、糖尿病、高血壓病、肥胖等因素也會對此造成影響，還有羥脯氨基酸含量下降，成纖維細胞異常增生，也可能導致術后疝復發。另一方面老年人常伴有腹內高壓，如慢性便秘、慢性呼吸系統疾病、前列腺增生等老年性疾病，均是導致該人群腹股溝復發疝比例高的原因。

本研究中31例為右側復發疝、15例為左側復發疝，11例為雙側復發疝，50例次為斜疝、10例次為直疝或伴有直疝。現代腹股溝疝的治療圍繞肌恥骨孔的覆蓋問題，無論對于直疝還是斜疝，或是馬鞍疝，解剖上對該范圍進行封堵，這是腹股溝疝修補的核心所在[8]。

選擇合適的手術方式治療腹股溝復發疝對降低術后并發癥及復發率具有重要意義。1989年，Lichtenstein等提出了無張力疝修補術，該術式明顯降低了腹股溝疝術后復發率。1990年，Schultz等應用腹腔鏡修補腹股溝疝，其后眾多文獻報道了該方法治療復發疝具有痛苦輕和恢復快等優點[911]。目前對于復發疝再次修補是采用前入路術式還是腹腔鏡下修補，仍有較多爭議[12]。但較之于青年患者，對于腹橫筋膜薄弱、腹內壓慢性增高的中老年患者實施TAPP術可有更大獲益。

本研究中實施Rutkow術治療32例、Lichentenstein術治療16例、TAPP術9例。由于術區黏連及解剖結構改變等因素，采用開放式手術治療復發疝可致神經、精索損傷，術后血清腫及術區頑固性疼痛的發生率高，有文獻報道，年輕、肥胖、有疼痛史患者及采用開放疝修補、不恰當使用補片患者的術后慢性疼痛發生率高[13]。TAPP術不經過原來的手術路徑，操作緊貼腹膜，在一定程度上減少了分離過程中神經損傷的發生率。本組行TAPP術的4例患者有血清腫，無1例切口滲出、暫時性神經感覺異常、尿潴留等并發癥，而行Rutkow術者出現血清腫11例、切口滲出2例、尿儲留2例、暫時性神經感覺異常1例。血清腫多由補片與組織刺激及精索受壓所致組織液增多、毛細淋巴管破壞等造成。補片感染多為無菌操作不嚴格、術中補片卷曲、移位等造成死腔，而遠端曠置的疝囊與大疝囊剝離面的增大也是血清腫發生的重要原因。暫時性的神經感覺異常是術后疼痛的一種表現，其與麻醉方式、手術方式及術中操作、年齡等因素有關，開放手術較之腔鏡手術發生率高[14]。因此我們在術后疼痛的預防中，更多采用可吸收縫線、自固定補片、避免縫合過深、減少或避免腹股溝神經的暴露或切斷及膠水的應用，在TAPP術操作中于腹橫筋膜后游離時注意保護腹橫筋膜和腹膜前脂肪，最大程度保護腹股溝外側神經[15]。本組接受TAPP術的患者中有1例出現皮下氣腫，考慮為手術時間較長、氣腹壓較高等所致。

9例行TAPP術的患者中有1例發現了對側隱匿疝，同時行雙側TAPP術修補并獲得痊愈，采用TAPP術可避免患者實施二次手術修補對側疝；同時，TAPP術對于嵌頓疝囊內容的回牽較之于前入路術式的推入更安全，能避開原來的手術瘢痕，并能發現隱匿疝，而且對于直疝、斜疝的鑒別更直觀[16]。

再復發是復發疝術后最受關注的問題之一。其復發原因多與是否應用補片、腹內壓升高、腹壁薄弱程度、采用的手術方案與術者操作的熟練程度密切相關。本組1例患者再復發，為Rutkow術后復發疝，再次行TAPP術治療獲痊愈。Bisgaard等[17]對67 306例接受不同術式的腹股溝疝的患者隨訪了8年，其發現初次接受Lichtenstein術的腹股溝復發疝患者，再次手術時采用TAPP術復發率為13%，而采用Lichtenstein術為113%，提示TAPP術后的遠期效果可能優于開放式修補術。

在疝修補技術的發展過程中，從自身組織的修補方法到人工補片的修補方法，從前入路的修補方法到后入路的修補方法，從單純的修補疝環到無張力修補疝成形，再到肌恥骨孔的覆蓋，是觀念及方法的更新。通過對本組病例的多層次、角度分析，筆者認為，既不能盲從TAPP術的優勢，也不固守傳統前入路疝修補術，應基于患者的個人情況，根據醫、患、軟硬件環境選擇合適的手術方式。

綜上所述，復發性腹股溝疝中老年男性、右側疝更常見，復發疝的開放式或腹腔鏡治療各有優缺點，在臨床應用中，應根據患者情況按個體化原則選擇手術方式，因TAPP術可同時發現對側隱匿疝，避免了前入路解剖的再侵擾，建議優先選擇。

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（收稿日期：20180210）

（本文編輯：洪悅民）