補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛的藥理學(xué)探討

欒君霞 盧慧朕

[摘要]目的：探討補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛的藥理學(xué)療效，探討中西藥物結(jié)合減輕鈣拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。方法：首先闡述鈣拮抗劑在心血管疾病中的作用機(jī)理，包括第一代、第二代、第三代鈣拮抗劑的發(fā)生機(jī)理及作用特點(diǎn)。其次分別介紹了鈣拈抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)血活血湯，起到補(bǔ)血活血，固本生陽及回陽救逆的作用，消除鈣拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：起到補(bǔ)血活血，固本生陽及回陽救逆的作用。中西藥物進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，可減輕鈣拮抗劑所帶來的副作用。結(jié)論：中藥補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛，不但療效顯著，還避免了鈣拮抗劑所帶來的不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]冠心病心絞痛；鈣拮抗劑；補(bǔ)血活血湯；作用機(jī)理

鈣拮抗劑（Calcium Antagonists），也叫鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers），主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。臨床常用的有硝苯吡啶、異搏定、硫氮唑酮等。對(duì)心臟的作用，主要是抑制心肌去極化過程中第二時(shí)相鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣，減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，同時(shí)抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低，如異搏定，氮唑酮。本文探討中藥補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛患者，不但療效顯著，還避免了鈣拮抗劑所帶來的不良反應(yīng)的發(fā)生率，報(bào)道如下。

1 作用機(jī)理

1.1 第一代鈣拮抗劑鈣拮抗劑種類眾多，使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的鈣離子拮抗劑。服用心痛定后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅(jiān)持治療。另外，心痛定作用持續(xù)時(shí)間短，一般每天需服用3次，并且兩次服藥間血壓可能會(huì)上升，很難做到24小時(shí)有效控制血壓。基于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，還有相當(dāng)部分患者需要價(jià)格低廉的藥物，但此時(shí)需注意不要長期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑，可以加用β阻滯劑以加強(qiáng)療效，減少副作用

1.2 第二代鈣拮抗劑為了克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點(diǎn)，又開發(fā)了第二代藥物，包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型，通過給以往不夠理想的短效藥物穿上一件特殊的外衣，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長，副作用減少的目的。但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類藥不能掰成兩半服用。

1.3 第二代鈣拮抗劑絡(luò)活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達(dá)35～50小時(shí)，因此不需要使用緩釋或控釋劑型，就可以做到每日服用一次，24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長，病人偶爾漏服一次不會(huì)造成血壓升高。

2 不良反應(yīng)

2.1 臨床常見不良反應(yīng) 鈣拮抗劑具有抑制Ca2+內(nèi)流的作用，改變心肌，平滑肌的興奮一收縮偶聯(lián)過程，松弛血管平滑肌，減輕后負(fù)荷，降低血壓。自七十年代鈣拮抗劑作為血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用以來，被廣泛應(yīng)用于高血壓和冠心病治療。臨床應(yīng)用鈣拮抗劑一般治療量，患者常能耐受。其常見不良反應(yīng)有外周水腫、便秘、頭暈、面部潮紅、頭痛、皮疹及心悸等。

2.1.1 外周水腫 見于各類鈣拮抗劑，以二氫吡啶類發(fā)生率最高。常見于踝部，但亦可發(fā)生于手部。常靜坐工作的病人容易發(fā)生外周水腫，晚間尤為明顯。外周水腫與鈣拮抗劑擴(kuò)張血管作用有關(guān)。血管擴(kuò)張致使組織毛細(xì)血管壓力增高，從而加速血管內(nèi)液體濾出、組織間液增加，導(dǎo)致外周水腫。

2.1.2 便秘 常見于苯烷胺類鈣拮抗劑如維拉帕米、甲氧維拉帕米，亦可見于硫氮卓酮。其發(fā)生程度與所用劑量成正相關(guān)，劑量越大，發(fā)生程度亦重。在連續(xù)長期使用過程可逐漸減輕。

2.1.3 頭痛與面部紅腫 亦與血管擴(kuò)張有關(guān)，一般均可耐受。在長期用藥過程中，經(jīng)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可逐漸消失。

2.1.4 心動(dòng)過速或心悸 常見于二氫吡啶類鈣拮抗劑，系血管擴(kuò)張所致的反射性心博加速的臨床表現(xiàn)。臨床應(yīng)用較大劑量時(shí)易于發(fā)生。與p受體阻滯劑合用能控制該類不良反應(yīng)。另外，大量應(yīng)用鈣拮抗劑，尤其經(jīng)靜脈途徑給藥時(shí)，其固有的負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用及負(fù)性肌力作用可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)延緩。血管外周阻力的過度降低還可導(dǎo)致低血壓反應(yīng)。

2.2 治療心絞痛出現(xiàn)的不良反應(yīng)鈣拮抗劑能抑制心肌興奮時(shí)Ca2+內(nèi)流，降低心肌收縮力，提高心肌對(duì)缺血的耐受性，并擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，降低動(dòng)脈血壓，減輕心臟后負(fù)荷，廣泛用于抗心絞痛。但近年有研究表明，鈣拮抗劑引起的冠脈擴(kuò)張只對(duì)明顯由冠脈痙攣所致心絞痛（如變異型心絞痛，非心率相關(guān)的隱匿性心絞痛以及過度通氣和部份寒冷誘發(fā)的心絞痛）特別有效，若用于其他類型心絞痛治療則無效甚至有害。Egstrup報(bào)道硝苯吡啶雖能增加正常心肌灌注區(qū)血供，但不能改變甚至減少冠脈側(cè)支循環(huán)供給區(qū)血流，具潛在的促局部供血作用，在穩(wěn)定型心絞痛病人中，凡冠狀側(cè)支循環(huán)血流較好的病人，此作用明顯，常使心絞痛癥狀加重。Muller在一早期研究中就指出，硝苯吡啶在控制不穩(wěn)定型心絞痛方面比長效硝酸酯及普萘洛爾療效差。根據(jù)HoblandInteruiversity Nifedipine/Metoprolol Trial（HINT）研究，用硝苯吡啶或美托洛爾及合用兩藥或用安慰劑對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行心肌缺血試驗(yàn)，結(jié)果表明硝苯吡啶只對(duì)已接受β阻滯劑治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者有效，對(duì)于未給β阻滯劑治療患者，硝苯吡啶與美托洛爾聯(lián)合用藥不比美托洛爾單獨(dú)治療好。可見，β阻滯劑是治療不穩(wěn)定型心絞痛的首選方案。但對(duì)于不能耐受β阻滯劑患者（尤其是合并呼吸道哮喘患者）可選擇使用鈣拮抗劑。另外在β阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用鈣拮抗劑可減少副作用發(fā)生，對(duì)單獨(dú)使用β阻滯劑無效患者加用硝苯吡啶可能改善癥狀。目前在已使用β阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鈣拮抗劑或維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑用于早期不穩(wěn)定型心絞痛治療乃為較佳選擇。

3 補(bǔ)血活血湯的用法

補(bǔ)血活血湯是有三七2g、當(dāng)歸lOg、熟附子7g、赤芍12g、川芎lOg、黃芪12g、白術(shù)12g等組成。三七打成粉，附子進(jìn)行炮制，將上述六昧藥（三七除外），浸泡3 0min，按傳統(tǒng)工藝進(jìn)行水煎，每次煮沸30min，煎煮2次，合并煎液，濃縮成400ml，每日2次，一次200ml，將三七打成細(xì)粉，每次取2g混勻入上述湯劑內(nèi)。15天為一個(gè)療程，具體到個(gè)人，辨證論治進(jìn)行處方加減，療程因人而異。

4 討論

短效硝苯吡啶的此類副作用能否推及其他類型鈣拮抗劑成長效硝苯吡啶，只有大型，前瞻性研究才能證實(shí).目前尚不能下定論.但它告誡臨床醫(yī)生，仍應(yīng)將利尿劑和（或）β阻滯劑患者，有使用鈣拮抗劑、ACEI等其它抗高血壓藥物指征時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)病人個(gè)體最適宜的藥物。在此基礎(chǔ)上，給與必要的中藥干預(yù)，中西藥物結(jié)合治療可達(dá)到最佳的臨床效果，補(bǔ)血活血湯方中，散瘀止血、活血消腫；當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血、活血止痛；黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣、固本生陽；川芎、赤芍行氣活血；熟附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。“為回陽救逆第一品藥”。起到補(bǔ)血活血，固本生陽及回陽救逆的作用。中西藥物進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，可減輕鈣拮抗劑所帶來的副作用。

綜上所述，目前已有臨床提示在心血管疾病中使用短效，第一代鈣拮抗劑對(duì)心血管疾病患者預(yù)后的不良影響。因此建議臨床醫(yī)生治療心力衰竭、心絞痛及高血壓患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情的個(gè)體差異，選擇適宜藥物，并避免長期使用短效，第一代鈣拮抗劑。

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