我院重點監控藥品的藥事管理模式探索

王笑妍 付秀娟 黃玉鑫 李馨 陳旭 劉雅竹

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）07-0882-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.07.05

摘 要 目的：探索醫院重點監控藥品的管理模式，促進其合理使用。方法：從管控方案、管控措施、管控效果（以我院銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名、重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額等數據為評價指標）等方面描述我院對重點監控藥品的藥事管理模式。結果：我院通過制訂并實施重點監控藥品目錄，確定管控目標和管控指標等管控方案，采取將重點監控藥品的管控納入績效考核管理、采購源頭管理、超常預警管理等措施，建立了重點監控藥品的藥事管理模式。我院從2016年5月起開始實施管控，到2017年5月，藥品銷售金額前10位中重點監控藥品排名后移且品種數下降；重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額由管控前（2016年1-4月）的34.33%、2 318.98元下降至2017年5月的21.72%、1 209.31元（分別下降了36.73%、47.85%）。結論：我院重點監控藥品管控成效顯著，可有效促進重點監控藥品的合理使用，節約醫保費用，減輕患者經濟負擔。

關鍵詞 重點監控藥品；藥事管理；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the management mode of key monitored drugs in hospital and to improve their rational use. METHODS： The pharmaceutical administration mode of key monitored drugs in our hospital was interpreted in respects of nontrol plan， control measures and control effect （using types and ranking of key monitored drugs among top 10 drugs in the list of consumption sum， ratio of consumption sum of key monitored drugs in total consumption sum， consumption sum per capita of key monitored drugs in the inpatients as indexes）. RESULTS： Our hospital confirmed and implemented control plans as control target and control index by formulating key monitored drug list. Key monitored drug control was included in performance assessment management， procurement source management， supernormal early warning management， etc. The key monitored drug control was implemented from May 2016， up to May 2017， key monitored drugs ranked and decreased in number from the top 10 drugs in the list of consumption sum. The ratio of consumption sum of key monitored drugs in total consumption sum and consumption sum per capita of key monitored drugs in the inpatients decreased from 34.33% and 2 318.98 yuan before control （Jan. 2016-Apr. 2016） to 21.72% and 1 209.31 yuan in May 2017 （decreasing by 36.73%， 47.85%）. CONCLUSIONS： Key monitored drug control obtains significant achievement in our hospital， can effectively promotes rational use of key monitored drug， saves medical insurance costs and reduces the economic burden of patients.

KEYWORDS Key monitored drugs； Pharmaceutical administration； Rational drug use

原衛生部在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中要求，醫院每年用藥銷售金額排名前10位的藥品應與醫院性質及承擔的主要醫療任務相符合[1]。針對非基本藥物目錄內藥品的大量使用，四川省衛生和計劃生育委員會發布了《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》（川衛辦發〔2016〕16號），并制定了《四川省重點監控藥品目錄》，確定將重點監控藥品分為輔助用藥、中藥注射劑、質子泵抑制劑3類[2]。就我院情況來看，我院在實施重點監控藥品藥事管理實踐前，2016年1-4月藥品銷售金額排名前10位的藥品中，9位為重點監控藥品。臨床上，輔助用藥等重點監控藥品的大量使用不但造成了醫療資源的浪費，同時也可能導致了藥品不良反應的增加。本研究旨在探討輔助用藥、中藥注射劑、質子泵抑制劑等重點監控藥品的管理模式和干預措施，促進重點監控藥品的合理使用。

1 重點監控藥品的分類

1.1 輔助用藥

輔助用藥目前尚未有明確的定義，國家尚未出臺輔助用藥統一的管控目錄和標準等[3]。韓爽、鐘敏濤等[4-5]采用德爾菲法設計輔助用藥應用現狀的調查問卷，結果顯示我國98%的醫療機構中存在輔助用藥使用不合理/不規范的情況。輔助用藥雖在一定程度上可以增加治療藥物的治療效果，減少某些藥不良反應的發生，但輔助用藥的濫用也造成醫療資源浪費、不良反應發生率增加、患者病情加重、住院時間延長等不良后果[6]。

1.2 中藥注射劑

近年來，中藥注射劑在臨床上得到廣泛應用，但其不良反應的報道也日益增加。在國家食品藥品監督管理總局發布的《國家藥品不良反應監測年度報告（2016年）》中指出，2016年收到的中藥不良反應/事件報告中，注射劑占比為53.2%，中藥注射劑不合理使用及安全性問題突出[7]。

1.3 質子泵抑制劑

注射用質子泵抑制劑使用量增加，其不合理用藥情況也日趨嚴重。質子泵抑制劑不合理用藥主要有用藥指征不明確、用藥療程偏長、藥物使用過量及聯合用藥不合理等[8]。

2 制訂我院重點監控藥品目錄

藥品ABC分析法是根據藥品品種及占用資金的多少分為A類、B類和C類3個等級，針對不同等級分別進行重點、一般、次要等不同程度的管理和控制的方法。藥品VEN分析法是根據藥品的治療價值，將其劃分成關鍵藥物（V類）、基本藥物（E類）和非基本藥物（N類）3類[9]?；贏BC-VEN分析法，參考全國多省、市已公開的重點監控藥品目錄，我院藥學部從我院銷售金額排名前300的藥品中篩選，重點管控ABC分析法中金額昂貴的A類及VEN分析法中非基本的N類藥品，初步確定了我院重點監控藥品目錄。

我院重點監控藥品分為3類，分別是中藥注射劑、質子泵抑制劑、輔助用藥，共計63個品種藥品。其中輔助用藥包括神經系統輔助用藥、循環系統輔助用藥、免疫系統輔助用藥、營養類輔助用藥、骨科輔助用藥。但這些藥品不是固定不變的，在以后的藥事管理實踐中，將根據實際情況與具體問題，對我院重點監控藥品目錄進行實時調整。

3 管控前我院重點監控藥品不合理用藥情況

我院在實施重點監控藥品管控前，重點監控藥品品種數占全院藥品總品種數比例小于5%，但其銷售金額占總藥品銷售金額比值為32.49%。在我院的43個科室中，7個科室重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值大于50%，12個科室重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值在30.1%～50%。2016年1-4月，在藥品銷售金額排名前10位的藥品中，9位為重點監控藥品，與醫院性質及承擔的主要醫療任務不相符。因此，管控前，我院重點監控藥品存在不合理使用情況。

4 確定重點監控藥品管控方案并實施

4.1 確定管控目標

基于重點監控藥品臨床應用現狀，根據我院重點監控藥品目錄，運用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環管理工具，建立監控藥品臨床應用監測、分析、評估、公示、績效的綜合管理體系，進行多部門協調、多措并舉的綜合藥事管理。確保重點監控藥品退出全院藥品銷售金額排名前10位，優化臨床用藥品種結構。制訂預期住院患者人均重點監控藥品用藥金額下降30%、重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值低于30%的管控目標。其中，住院患者人均重點監控藥品用藥金額=出院患者重點藥品用藥金額/出院人次，某月該項指標下降值=[（管控前住院患者人均重點監控藥品用藥金額-某月住院患者人均重點監控藥品用藥金額）/管控前住院患者人均重點監控藥品用藥金額]。

4.2 確定管控指標

設立多項重點監控藥品管控指標，其中銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名、重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額3項為主要管控指標。根據各科室重點監控藥品實際使用情況，與科主任協議，設定各科室個體目標值。

4.3 落實管控措施

4.3.1 納入績效考核管理 將重點監控藥品3個主要管理指標納入績效考核中，各科室設立特定的管理指標目標值，重點監控藥品藥事管理占藥事管理績效的50%，重點監控藥品藥事管理總分設置為10分。其中重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額、銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名3項指標，分別設置2.5、2.5、5分。重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額這2項指標以大于120%目標值時全扣分，不大于目標值給滿分，大于目標值、不大于120%目標值按線性比例扣分。銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名這一指標，按下列公式計算分值，確定最終得分。例如：n=1/2/3/4/5時，分值<0，最終得分=0；n=6時，分值=0，最終得分=0，即重點監控藥品進入銷售金額排名前6位時，該項得分為0。當n=9、10時，分值=2，則最終得分=2，即銷售金額排名前10位中，2個重點監控藥品分別排名第9、10位，該項最終得分為2分。分值計算公式如下：

此公式中，n為進入銷售金額前10位排名的重點管控藥品名次，n1是第一個出現在銷售金額排名前10位中的重點監控藥品名次，ni是最后一位出現在銷售金額排名前10位中的重點監控藥品名次。當分值≥0時，最終得分=分值；當分值<0時，最終得分為0。

4.3.2 對采購源頭的管控 為保障“全院銷售金額排名前10位藥品中沒有重點監控藥品”目標的實現，對于進入全院藥品銷售金額排名前10位的重點監控藥品，予以暫停銷售3個月的處理結果，3個月后恢復銷售。如月銷售再次進入銷售金額排名前10位，采取永久停購處理。

4.3.3 監測、分析、評估、公示管控 每月對各項管控指標統計分析、持續跟蹤監控，分析全院及各科室重點監控藥品管控落實情況，包括全院重點監控藥品品種分布與排名、重點監控藥品對藥品銷售金額的影響、重點監控藥品使用變化趨勢及各科室藥占比、科室重點監控藥品品種分布、是否存在異常增長等。公示全院藥品排名，分析用量異常增長品種的合理性，對于不符合安全、有效、經濟、適當原則的用藥現象予以警示；對重點監控藥品目錄的調整進行公示。

4.3.4 用藥培訓及醫囑點評 通過院周會傳達、藥師去臨床宣講、合理用藥講座的開展、院內網公示等形式，加強醫師對合理用藥的認識，明確重點監控藥品管理實踐的意義。藥師定期對醫囑進行審核及處方點評，檢查患者用藥情況、使用劑量、用藥療程等。發現不合理用藥醫囑，及時與醫師進行溝通調整，提高用藥的合理性，達到最優治療效果。醫師在治療患者時，應充分考慮藥物成本與療效比，降低藥品費用，用最少、最經濟的藥物達到預期的治療目的[10]。

4.3.5 超常預警及目錄調整 在重點監控藥品管控實踐中，對我院所有藥品用量進行動態監測，避免因重點監控藥品的管控導致其他非重點監控藥品用量超常增長。

5 結果

5.1 銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名

重點監控藥品管控前（2016年1-4月），全院銷售金額排名前10位藥品中9位為重點監控藥品。在管控實踐過程中，銷售金額排名前10位重點監控藥品排名后移、品種數明顯下降。銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數、分值和最終得分見表1。

5.2 重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值

在重點監控藥品管控實施后，重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值，由管控前（2016年1-4月）的34.33%下降至2017年5月的21.72%，下降36.73%，達到重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值低于30%的目標。重點監控藥品占總藥品銷售金額比值結果見圖1。

5.3 住院患者人均重點監控藥品用藥金額

我院患者人均藥品銷售金額成逐年下降趨勢，重點監控藥品管控實踐實施后，醫師為患者提供更加經濟合理的藥物治療，我院住院患者人均重點監控藥品用藥金額由管控前（2016年1-4月）的2 318.98元下降至2017年5月的1 209.31元，下降了47.85%，達到住院患者人均重點監控藥品用藥金額下降30%的目標。住院患者人均重點監控藥品用藥金額統計結果見圖2。

5.4 管控實施情況

截至2017年6月，共對3個藥品發布了用藥異常增長預警，對重點監控藥品目錄進行2次調整，于2017年2月將2個用量異常增長的藥品納入重點監控藥品目錄，于2017年5月，參考吉林大學附屬醫院重點監控藥品目錄、長春市衛生和計劃生育委員會醫院重點監控藥品目錄，將3個藥品納入重點監控藥品目錄。依據采購源頭管控措施，于2017年2月、2017年5月對2個藥品實施停售3個月處理。每月定期進行用藥培訓及醫囑點評。

5.5 各科室落實情況

我院共38個科室參與重點監控藥品藥事管理實踐，分析各科室管控前重點監控藥品使用情況、銷售金額，為各科室設立銷售金額排名前10位藥品中重點監控藥品品種數和排名、重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值、住院患者人均重點監控藥品用藥金額此3個指標的個體目標值。結果，各科室均落實了個體目標值的管理，2017年5月，有11個科室3個指標全部達到目標值，有7個科室2個指標達到目標值，有4個科室1個指標達到目標值，有16個科室3個指標均未達標。

6 討論

6.1 管控指標的確立

重點監控藥品藥事管理目的在于使醫療機構和醫師在選擇藥品時，更加注重使用的合理性，避免療效不明確的藥品的濫用。重點監控藥品的使用量、銷售金額是管控實踐的評價依據，但不是衡量管理成效的唯一指標[4]。其中各科室重點監控藥品排名是相對性指標，具有直觀的特點。重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值是相對性指標，用于衡量重點監控藥品整體使用情況，該指標受物價影響小，避免了臨床科室為達到“重點監控藥品排名指標”要求，過度使用原排名靠后的重點監控藥品。住院患者人均重點監控藥品用藥金額是絕對性指標，因此指標可直接反映患者的經濟負擔，易于掌控。

6.2 重點監控藥品管控成效

在我院藥品管理部、醫療質量控制辦公室、醫療保險辦公室、信息辦公室、績效辦公室及各臨床科室共同參與下，我院從實際問題出發，制訂科學的重點監控藥品目錄，確定全院宏觀化管理目標及各科室精細化、個性化管理指標，采取多措并舉，進行了重點監控藥品的藥事管理。結果，全院重點監控藥品的不合理使用情況得到明顯改善，基本達到預期管理目標。

在管控實踐的第3、4個月，出現小幅度重點監控藥品銷售金額的回升。其原因在于管控初期，未有效落實管控措施。其后，我院藥品管理部加大管控力度，將管控指標納入績效考核，并增大藥事管理權重。但在2017年4、5月時，由于更新了我院重點監控藥品目錄，原本為非重點監控的藥品變成了重點監控的藥品，故又有2種重點監控藥品進入排名前10位的藥品中。在本次實踐中，績效考核管理、用藥培訓、醫囑點評和采購源頭管理在重點監控藥品管控實踐中起到了重要作用。通過采購源頭的管控，部分藥商主動減少重點監控藥品供應量，從源頭上控制了監控藥品的使用量。

6.3 管控成效仍需持續評價

重點監控藥品的藥事管理是一個持續的實踐行動，雖短期發生了一定成效，但仍需要長期監管以及醫師增強自覺合理用藥意識，故管控成效有待進一步評估。2017年3月，重點監控藥品退出全院藥品銷售金額排名前10位，但銷售金額排名11～30位藥品中，大部分藥品仍為重點監控藥品，同時重點監控藥品目錄以外的其他輔助用藥存在使用量激增的可能。我院仍需對這些藥品進一步管控，在現有基礎上設立新的管理目標。在重點監控藥品管控實踐中，部分科室落實情況有待提高，藥品管理部需對其重點關注、分析原因、加強溝通交流、有效解決落實。

重點監控藥品管控實踐規范了輔助用藥的使用、減輕了患者醫藥費用及醫保負擔、降低了藥品不良反應發生率、節約了衛生資源、保障了醫療服務質量。但我院仍需進一步開展多種藥事管理模式，不斷完善，持續提高全院合理用藥水平。

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（收稿日期：2017-07-27 修回日期：2017-09-06）

（編輯：劉 萍）